Aktivovaná doba zrážania (ACT) - umožňuje odhadnúť čas zrážania celej krvi počas heparinizácie.

Aktivovaný Doba zrážania sa zvyčajne meria pred zásahmi, ktoré vyžadujú mimotelový obeh, ako sú operácie s kardiopulmonárnych obchvatom zariadení, ultrafiltrácia, hemodialýza, mimotelové membránové oxygenácia (ECMO), a pred invazívnymi postupmi, ako je srdcový katetrizácia a perkutánnej transluminálnej angioplastike koronárnych tepien s použitím heparín.

Čas aktívneho zrážania

Aktivovaná doba zrážania (ACT) - umožňuje odhadnúť čas zrážania celej krvi počas heparinizácie.

Aktivovaný Doba zrážania sa zvyčajne meria pred zásahmi, ktoré vyžadujú mimotelový obeh, ako sú operácie s kardiopulmonárnych obchvatom zariadení, ultrafiltrácia, hemodialýza, mimotelové membránové oxygenácia (ECMO), a pred invazívnymi postupmi, ako je srdcový katetrizácia a perkutánnej transluminálnej angioplastike koronárnych tepien s použitím heparín.

  • Pacientovi by sa malo vysvetliť, že štúdia umožňuje zhodnotiť koaguláciu krvi počas liečby heparínom. Pacient musí byť upozornený na to, že na vykonanie analýzy sa z neho odoberie krv, z krvi sa zvyčajne odoberie krv z už zavedeného venózneho prístupu, aby sa nepodporovala prepichnutie žily. Pacient je upozornený na to, že krv je odobratá v posteli a dozvedia sa, kto to vezme. Pacient je upozornený na potrebu dvoch krvných vzoriek. Prvá vzorka sa nepoužíva kvôli prítomnosti nečistôt heparínu, čo môže ovplyvniť výsledok analýzy. Pri podávaní krvi z intravenózneho systému by sa infúzia mala dočasne zastaviť.
  • Z katetru vezmite 5-10 ml krvi. Táto časť pre
  • krvný test sa nepoužíva. Ďalšia časť krvi sa odoberie do špeciálnej skúmavky obsahujúcej celit a vloží sa do automatického časovača zrážania. Časovač sa aktivuje a čaká na zvukový signál na konci štúdie. Katéter sa prepláchne v súlade s odporúčaniami v tejto lekárskej inštitúcii.
  • Za normálnych okolností je aktivovaná doba zrážania 107 ± 13 s (SI: 107 ± 13 s). Pri umelom prekrvení sa dávka heparínu zvolí tak, aby aktivovaná doba zrážania dosiahla 400-600 s (SI: 400-600 s). Pri ECMO je aktivovaná doba koagulácie nastavená na 220-260 s (SI: 220-260 s).

  • Nedostatočné plnenie rúrok. Nesprávny výber antikoagulantu alebo nedostatočné miešanie krvi s antikoagulanciami. Neskorá expedícia vzorky krvi do laboratória alebo odoslanie bez chladenia. Vzorky hemolýzy krvi.

  • Zvyšuje sa nečistotami heparínu (najmä ak sa krv odoberá pri meraní centrálneho venózneho tlaku).

  • Kontrola zrážania krvi pri liečbe heparínom. Vyhodnoťte efekt
  • protamín sulfát (heparínový antagonista). Odhaliť závažný nedostatok koagulačných faktorov (okrem faktora VII).

    Čas koagulácie sa predlžuje výraznými nedostatkami všetkých prokoagulancií okrem faktorov VII a XIII.

    Aktivovaná doba zrážania (ACT) - umožňuje odhadnúť čas zrážania celej krvi počas heparinizácie.

    Aktivovaný Doba zrážania sa zvyčajne meria pred zásahmi, ktoré vyžadujú mimotelový obeh, ako sú operácie s kardiopulmonárnych obchvatom zariadení, ultrafiltrácia, hemodialýza, mimotelové membránové oxygenácia (ECMO), a pred invazívnymi postupmi, ako je srdcový katetrizácia a perkutánnej transluminálnej angioplastike koronárnych tepien s použitím heparín.

    Čas aktívneho zrážania krvi (ABC)

    ABC je normálne - 80-120 s.

    Metóda pre stanovenie aktivovaného zrážacieho času (ABC), umožňuje ovládanie a nastavenie úrovne heparinizácii pacienta počas prevádzky umelých orgánov (srdce-pľúca, umelé obličky, pečeň, hemo-sorpcia), počítať neutralizáciou síranu dávka protamínu a posúdiť úplnosť neutralizáciu heparínu.

    Po 5 minútach po pacientovi dávky heparínu administračné počítané opakovane určuje ABC a označte tento bod na grafe (obrázok 5.2, bod B.) - ABC priesečník hodnoty a heparínu podávala dávka (mg / kg); A a B sú spojené priamkou, ktorý je potom použitý na riadenie úrovne heparinizácii počas umelého krovoob-

    100 200 300 400 500

    Obr. 5.1. Základná LAN.

    100 200 300 400 500 600

    Obr. 5.2. Hodnoty LAF 5 min po podaní heparínu.

    100 200 300 400 500 600

    Protamín sulfát, mg / kg

    100 200 300 400 500

    Obr. 5.4. Pracovný plán na výpočet dávky protamín sulfátu.

    rashchenija. Ak táto hodnota ABC nie je zahrnutá do jej optimálnych hodnôt (480-600 s), t.j. tam je refraktérnosť heparínu, ďalšie množstvo heparínu na podanie sa vypočíta podľa nižšie uvedenej metódy. V budúcnosti sa ABC určuje každých 30 minút kardiopulmonárneho bypassu.

    Harmonogram práce je znázornený na obr. 5.3. Napríklad ABC pred podaním heparínu bolo 90 sekúnd (bod A), 5 minút po podaní heparínu - 480 (bod B), na začiatku mimotelového obehu - 510 (bod B), po 30 minútach mimotelového obehu - 450 (bod D). Vzhľadom k tomu, táto hodnota je prejavom nedostatočnej úrovni heparinizácia pacienta v súlade s rozvrhom práce je ľahké vypočítať dodatočné množstvo heparínu, ktoré je nutné uviesť, aby bol dosiahnutý optimálny heparinizácii. Za týmto účelom sa z bodu G do osi osi znižuje kolmo. Vzdialenosť medzi kontinuálnym a čiarkované líniového zdroja 0,2 mg / kg, čo zodpovedá dávke heparínu požadované pre vytvorenie dostatočnej úrovne heparinizácii. Po svojom zavedení sa počet ABC zvýšil na 500 s (bod D).

    Pred ukončením kardiopulmonálneho bypassu bol ABC 480 s (obrázok 5.4, bod E), čo zodpovedalo obsahu heparínu 3 mg / kg.

    Na neutralizáciu tohto heparínu musí pacient vstúpiť 9 mg / kg protamín sulfátu. Na premenu tohto množstva protamín sulfátu na mililitre sa vyžaduje 9 mg / kg x 80 kg (telesná hmotnosť pacienta) = 720 mg; 1 ml roztoku protamín sulfátu v ampulkách obsahuje 10 mg čistého protamín sulfátu, potom sa jeho množstvo v mililitroch rovná: 720 mg: 10 mg = 72 ml. Pri praktickej práci je potrebné pamätať na to, že domáci a dovážaný protamínsulfát majú rôzne aktivity, pokiaľ ide o inaktiváciu heparínu. Po podaní 72 ml protamín sulfátu pacientovi sa po 10 minútach stanoví ABC, čo je 120 s (obrázok 5.4, bod G), čo je o niečo vyššia ako počiatočná hodnota ABC (90 s). Dodatočná dávka protamín sulfátu sa vypočíta podľa plánu, pre tento je z bodu G znížená kolmo na os súradníc. Vzdialenosť medzi touto kolmicou a osou x je 1 mg / kg. Toto množstvo protamín sulfátu bolo pacientovi podané a po 10 minútach sa ABC vrátil do normálu, 95 s (bod F).

    Koagulácia a koagulovateľnosť krvi: koncepcia, indikátory, testy a normy

    Zrážanie krvi by malo byť normálne, takže základom hemostázy sú vyvážené procesy. Pre našu cennú biologickú kvapalinu nie je možné príliš rýchlo koagulovať - ​​hrozí jej vážnymi a smrteľnými komplikáciami (trombóza). Naopak, pomalá tvorba krvnej zrazeniny sa môže zmeniť na nekontrolované masívne krvácanie, ktoré môže viesť aj k smrti človeka.

    Zložité mechanizmy a reakcie, zahŕňajúce celý rad látok v určitom mieste alebo iný, podporovať rovnováhu a umožniť tak telu dostatočne rýchlo spracovať (bez zásahu akéhokoľvek vonkajšej pomoci), a obnoviť.

    Norma zrážanie krvi nedá určiť jediným parametrom, pretože tento proces zahŕňa mnoho zložiek, ktoré aktivujú navzájom. V súvislosti s tým, testy na krvnej zrážanlivosti môžu byť rôzne, kde sú odstupy svojich normálnych hodnôt závisí predovšetkým od spôsobu prieskumu, rovnako ako v iných prípadoch - z pohlavia osoby a žili dni, mesiace, roky. A je nepravdepodobné, aby spĺňali reakcii čitateľa "doby zrážanlivosti krvi je 5 - 10 minút" Mnoho otázok ostáva...

    Všetky dôležité a všetky potrebné.

    Hemostáza je založený na náročný mechanizmus zahŕňa množstvo biochemických reakcií, v ktorých je podiel podieľajú veľké množstvo rôznych zložiek, z ktorých každá má svoj špecifický význam.

    koagulačný režim

    Medzitým môže neprítomnosť alebo nekonzistencia aspoň jedného koagulačného faktora alebo antikoagulačného faktora narušiť celý proces. Tu je len niekoľko príkladov:

    • Nedostatočná reakcia stenami ciev poskytuje funkciu lepidla agregáciu krvných doštičiek - trombocytov, ktoré "cítia" primárna hemostázy;
    • inhibítory agregácie doštičiek nízka schopnosť endotelu syntetizujú a vylučujú (základná - prostacyklínu) a prírodné antikoagulanty (antitrombín III) zahusťuje pohybujúce sa krvných ciev, čo vedie k tvorbe cirkulujúcich úplne zbytočné zväzky organizmu, ktorý v súčasnej dobe sú zatiaľ "sedí" pripojený k stenochku žiadne plavidlo. Tieto zrazenín (trombov) sú veľmi nebezpečné, keď je zložiť a začať cirkulovať v krvnom riečisku - tak oni predstavujú riziko cievnych príhod;
    • Neprítomnosť takého plazmatického faktora, ako je FVIII, v dôsledku ochorenia, pohlavne viazaná - hemofília A;
    • Hemofília B sa vyskytuje u ľudí, ak je iba jeden (recesívne mutácie v chromozóme X, ktoré sú známe u mužov) z rovnakých dôvodov má Christmanová zlyhanie faktor (FIX).

    Všeobecne platí, že všetky začína na úrovni poškodené cievne steny, ktoré tým, že vylučuje látky, nevyhnutné pre zrážanie krvi, priťahuje cirkulujúci v krvných doštičiek - doštičiek. Napríklad, von Willebrandov faktor, "volavka" doštičky na mieste nehody a prispieť k ich adhézii na kolagén - silný stimulátor hemostázy, bezodkladne začať svoju prácu a funguje dobre, takže neskôr môžete očakávať tvorbu vysoko kvalitného korku.

    Ak krvné doštičky na správnej úrovni používajú svoje funkčné schopnosti (funkcia adhéznej agregácie), ostatné komponenty primárnej hemostázy (vaskulárnych krvných doštičiek) rýchlo začnú fungovať a krátkodobo tvoria trombocytovú zátku, aby sa zastavila krv tečúca z cievy mikrovaskulatúry, môžete to urobiť bez špeciálneho vplyvu iných účastníkov procesu koagulácie krvi. Avšak na vytvorenie plnohodnotného korku schopného uzavrieť poškodenú nádobu, ktorá má širší lúmen, telo sa nedokáže vyrovnať bez plazmatických faktorov.

    V prvom štádiu (bezprostredne po poranení cievnej steny) sa začínajú uskutočňovať následné reakcie, v ktorých aktivácia jedného faktora dáva impulz na uvedenie zvyšku do aktívneho stavu. A ak niekde niekde chýba niečo alebo faktor sa ukáže ako neudržateľný, proces zrážania krvi sa spomaľuje alebo úplne skončí.

    Vo všeobecnosti sa koagulačný mechanizmus skladá z troch fáz, ktoré by mali poskytnúť:

    • Tvorba komplexu aktivovaných faktorov (protrombináza) a transformácia proteínu syntetizovaného pečeňou - protrombínom do trombínu (aktivačná fáza);
    • Transformácia proteínového faktora I rozpusteného v krvi (fibrinogén, FI) do nerozpustného fibrínu sa uskutočňuje v koagulačnej fáze;
    • Dokončenie koagulačného procesu tvorbou hustých fibrínových zrazenín (retrakčná fáza).

    Skúšky krvnej koagulácie

    Viacstupňový kaskádový enzymatický proces, ktorého konečným cieľom je vytvorenie zrazeniny schopnej uzavrieť "medzeru" v nádobe, sa čitateľovi bude určite matné a nepochopiteľné, a preto pripomína, že mechanizmus koagulačných faktorov, enzýmov, Ca2 + (iónov vápnik) a rad ďalších zložiek. V tomto ohľade sa však pacienti často zaujímajú o otázku: ako zistiť, či niečo nie je v poriadku s hemostázou alebo sa upokojiť, vediac, že ​​systémy fungujú normálne? Samozrejme, na tieto účely existujú testy na zrážanie krvi.

    Najčastejšia špecifická (lokálna) analýza stavu hemostázy je všeobecne známa, často predpísaná lekármi, kardiológmi a gynekológmi, čo je najviac informatívny koagulogram (hemostasiogram).

    Koagulogram zahŕňa niekoľko hlavných (fibrinogén, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas - APTT a niektoré z nasledujúcich parametrov: medzinárodný normalizovaný pomer - INR, protrombínový index - PTI, protrombínový čas - PTV), odrážajúci vonkajšiu dráhu koagulácie krvi, ako aj ďalšie ukazovatele zrážania krvi (antitrombín, D-dimér, PKMK atď.).

    Medzitým je potrebné poznamenať, že takéto množstvo testov nie je vždy opodstatnené. Závisí to od mnohých okolností: čo lekár hľadá, v akom štádiu kaskády reakcií sa zameriava na svoju pozornosť, koľko času je k dispozícii lekárom a pod.

    Imitácia vonkajšej dráhy zrážania krvi

    Napríklad vonkajšia cesta aktivácie koagulácie v laboratóriu môže napodobňovať štúdiu nazvanú lekári Kvikovho protrombínu, rozpad Kvikovho, protrombínového (PTV) alebo tromboplastínového času (to sú všetky odlišné označenia tej istej analýzy). Základom tohto testu, ktorý závisí od faktorov II, V, VII, X, je účasť tkanivového tromboplastínu (v priebehu práce na krvnej vzorke sa spája s citrátovou recalcifikovanou plazmou).

    Limity normálnych hodnôt u mužov a žien rovnakého veku sa nelíšia a sú obmedzené na rozsah 78 - 142%, ale ženy, ktoré čakajú na dieťa, tento ukazovateľ mierne stúpa (ale mierne!). U detí naopak normy spadajú do menších limitov a zvyšujú sa, keď sa blížia k dospelosti a ďalej:

    Odraz vnútorného mechanizmu v laboratóriu

    Medzitým sa na určenie porušenia zrážanlivosti krvi spôsobenej poruchou vnútorného mechanizmu nepoužíva tkanivový tromboplastín počas analýzy - to umožňuje plazme využiť len svoje vlastné rezervy. V laboratóriu je sledovaný vnútorný mechanizmus a čaká na krv prevzatý z ciev krvi, aby sa obmedzil. Začiatok tejto komplexnej kaskádovej reakcie sa zhoduje s aktiváciou faktora Hagemann (faktor XII). Spustenie tejto aktivácie poskytuje rôzne podmienky (krvný kontakt s poškodenou stenou cievy, bunkovými membránami, ktoré prešli určitými zmenami), preto sa nazýva kontakt.

    Aktivácia kontaktov sa vyskytuje mimo tela, napríklad keď krv vstupuje do cudzieho prostredia a prichádza do kontaktu s ním (kontakt so sklom v skúmavke, prístrojové vybavenie). Odstránenie vápnikových iónov z krvi nemá vplyv na spustenie tohto mechanizmu, ale proces nemôže skončiť s tvorbou zrazeniny - zastaví sa v štádiu aktivácie faktora IX, kde ionizovaný vápnik už nie je potrebný.

    Doba koagulácie alebo doba, počas ktorej je v tekutom stave pred tým nalievaná do formy elastickej zrazeniny, závisí od rýchlosti, ktorou sa fibrinogénový proteín rozpustený v plazme konvertuje na nerozpustný fibrín. To (fibrín) tvorí vlákna, ktoré držia červené krvinky (erytrocyty) a prinútia ich, aby vytvorili zväzok pokrývajúci otvor v poškodenej krvnej cieve. Doba zrážania krvi (1 ml, prevzatá z metódy žily - Lee-White) je v takýchto prípadoch v priemere obmedzená na 4-6 minút. Avšak rýchlosť zrážania krvi samozrejme má širší rozsah digitálnych (dočasných) hodnôt:

    1. Krv odobraná z žily sa zmení na formu zrazeniny od 5 do 10 minút;
    2. Koagulačný čas Lee-White v sklenenej skúmavke je 5-7 minút, v silikónovej skúmavke sa predlžuje na 12-25 minút;
    3. Pri krvi odobratej z prsta sa považujú za normálne nasledujúce indikátory: štart - 30 sekúnd, koniec krvácania - 2 minúty.

    Analýza odzrkadľujúca vnútorný mechanizmus sa rieši pri prvom podozrení na závažné krvácavé poruchy. Test je veľmi vhodný: vykonáva sa rýchlo (pokiaľ krvný tok alebo zrazenina tvorí v skúmavke) nevyžaduje špeciálnu prípravu bez špeciálnych činidiel a komplexných zariadení. Samozrejme, poruchy zrážanlivosti krvi, ktoré sa objavujú týmto spôsobom, naznačujú niekoľko významných zmien v systémoch, ktoré zabezpečujú normálny stav hemostázy, a nútia nás vykonať ďalší výskum na identifikáciu skutočných príčin patológie.

    Pri predĺžení (predlžovanie) zrážania krvi je možné podozrenie:

    • Nedostatok plazmatických faktorov určených na zabezpečenie zrážanlivosti alebo ich vrodenej podradnosti, napriek tomu, že sú v krvi na dostatočnej úrovni;
    • Závažná pečeňová patológia, ktorá spôsobila funkčné zlyhanie orgánového parenchýmu;
    • DIC syndróm (vo fáze, keď sa schopnosť krvi zrážať);

    Čas koagulovateľnosti krvi sa predlžuje v prípadoch použitia heparínovej liečby, preto musia byť pacienti, ktorým sa podáva tento antikoagulant, často testovať, čo naznačuje hemostázu.

    Uvažovaný index zrážanlivosti krvi znižuje jeho hodnoty (skracuje sa):

    • Vo fáze vysokej koagulácie (hyperkoagulácia) DIC;
    • Pri iných ochoreniach, ktoré spôsobili patologický stav hemostázy, tj keď pacient má už krvácavú poruchu a je označený ako zvýšené riziko vzniku krvných zrazenín (trombóza, trombofília atď.);
    • U žien, ktoré používajú orálne antikoncepčné prostriedky obsahujúce hormóny na antikoncepciu alebo dlhodobú liečbu;
    • U žien a mužov, ktorí užívajú kortikosteroidy (pri predpisovaní kortikosteroidov je vek veľmi dôležitý - veľa z nich u detí a starších ľudí môže spôsobiť významné zmeny hemostázy, preto je v tejto skupine zakázané používať).

    Normy sa vo všeobecnosti veľmi líšia

    Rýchlosti zrážania krvi (normálne) pre ženy, mužov a deti (čo znamená jeden vek pre každú kategóriu) sa v zásade veľmi nelíšia, aj keď jednotlivé ukazovatele pre ženy sa menia fyziologicky (pred, počas a po menštruácii, počas tehotenstva) preto sa pri laboratórnom výskume stále zohľadňuje pohlavie dospelého človeka. Navyše u žien v období nosenia dieťaťa sa niektoré parametre dokonca musia trochu posunúť, pretože telo musí zastaviť krvácanie po pôrode, takže koagulačný systém sa začne pripravovať pred časom. Výnimka týkajúca sa niektorých indikátorov zrážanlivosti krvi je kategória dojčiat v prvých dňoch života, napríklad u novorodencov PTV je dvakrát alebo trikrát vyššia ako u mužov a žien (norma dospelých je 11 - 15 sekúnd) a u predčasne narodených detí po dobu 3 - 5 sekúnd. Je pravda, že už niekedy do 4. dňa života sa PTV znižuje a zodpovedá rýchlosti koagulability krvi u dospelých.

    Ak sa chcete oboznámiť s normou jednotlivých indikátorov zrážania krvi a možno ich porovnať s vlastnými parametrami (ak bol test vykonaný pomerne nedávno a máte formulár s výsledkami štúdie), nasledujúca tabuľka pomôže čitateľovi:

    Čas aktívneho zrážania krvi

    Mimovládna organizácia na podporu života (ELSO)

    ELSO Antikoagulačné usmernenie

    Príručka pre antikoaguláciu ELSO

    obsah:

    A. Krvné testy pred ECLS 3

    B. Počiatočné plnenie obrysov ECLS 3

    C. Optimálne dávkovanie nefrakcionovaného heparínu (UFH) 3

    2. Minimálne a maximálne kolísanie dávkovania UFG 4

    3. Zavedenie antitrombínu 4

    D. Monitorovanie terapie UFG 5

    1 časová automatizovaná zrážka (ACT) 5

    2. Úrovne aktivity anti-faktora Xa (anti-Xa) 6

    3 Čas aktivovaného parciálneho tromboplastínu (APTT) 7

    4 Tromboelastografia (TEG) a tromboelastometria (Rotem) 7

    E. Potenciálna úloha nových antikoagulancií 8

    1. Priame inhibítory trombínu (DTI) 8

    2. Nové perorálne antikoagulanciá 9

    3 inhibítor faktora - XIIa 9

    4 Komponenty obrysu emitujúce oxid dusnatý (NO) a iné 9

    F. Prevencia a zvládanie krvácavých a trombotických komplikácií 9

    1 Definovanie prahov pre rovotecheniya v rôznych skupinách pacientov 10

    2 Optimálna transfúzia krvných produktov 10

    3 Antifibrinolytická terapia 10

    4 Rekombinantný aktivovaný faktor VII (rVIIa)

    a koncentráty protrombínových komplexov 11

    5. Stanovenie trombotických komplikácií u pacienta a v okruhu 11

    6. Heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) 12

    G. Komponenty obrysu 12

    1. Obrysy potiahnuté heparínom alebo inými látkami 13

    2. Čerpadlá a okysličovače 13

    Za posledných 50 rokov sa dosiahol významný pokrok v materiáloch, súčastiach a technológiách používaných na mimotelovú podporu. Neschopnosť úplne kontrolovať interakciu krvi a biomateriálov mimotelového obehu spolu s následnou zápalovou a koagulačnou odpoveďou vedie k potenciálnym krvácaním a trombotickým komplikáciám. Počas mimotelovej životnej podpory (ECLS) existuje neustály kontakt medzi cirkulujúcou krvou a mimozemským povrchom mimotelového obehu. V dôsledku toho sa normálna fyziologická rovnováha hemostázy posúva na hyperkoagulačný stav s rizikom trombózy zložiek obvodu a pacienta.

    Na potlačenie aktivácie hemostázy a prevenciu trombózy je potrebné predpísať antitrombotickú liečbu. V ideálnom prípade, za použitia antitrombotickú terapiu ecls aktiváciu doštičiek a koagulačných faktorov by mala byť dostatočne potlačené, aby sa minimalizovala tvorba krvných zrazenín v obvode ecls pri zachovaní potrebnej endogénne prokoagulačnej aktivitu, aby sa zabránilo krvácaniu u pacienta. Avšak udržanie tejto rovnováhy môže byť ťažké dosiahnuť. Táto príručka stručne opisuje niektoré otázky, ktoré je potrebné zvážiť pri vykonávaní antikoagulácie počas ECLS.

    Webová stránka ELSO obsahuje všeobecné pokyny pre ECLS vrátane informácií o antikoagulanciách. Táto príručka obsahuje podrobnejšie diskusiu o antikoagulancií, vrátane využitia klasických a alternatívnych antikoagulancií, antitrombín úlohu, metódy laboratórneho testovania slúži na uľahčenie dosiahnutie bezpečnej úrovni, efektívne antikoagulačnej pre ecls a liečbu krvácania a trombózy v okruhu pacienta. Táto príručka nie je špecifická pre pacientov, pretože antikoagulačné potreby a protokoly používané u novorodencov s respiračným zlyhaním sa výrazne líšia od potrieb dospelých s respiračným zlyhaním alebo pediatrických pacientov s kardiochirurgickým zákrokom. Podrobnejšie pokyny týkajúce sa antikoagulácie nájdete v samostatných protokoloch pre konkrétnych pacientov.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 2

    A. Krvné testy pred ECLS

    Ak sa predpokladá, že pacient je kandidátom na ECLS, mali by sa vykonať základné laboratórne testy, ak to umožní čas a arteriálny / venózny prístup. Tieto testy môžu zahŕňať celú zrážanlivosť krvi, MF / INR, PTT, fibrinogén, D-dimér, aktivovaný čas zrážania (ACT), aktivitu antitrombínu (AT III), a tak romboelastografiyu (TEG) alebo thromboelastometry (Rotem). Ak by sa snaží, pokiaľ je to možné, odstrániť významné koagulopatii zavedením zmrazená plazma (FFP), krvné doštičky, kryoprecipitátu a vitamín K. náprave existujúcich koagulopatii pred ecls môže uľahčiť riadenie antikoagulácie u pacienta po začatí nefrakcionovaného heparínu (UFH).

    B. Počiatočné plnenie obrysu ECLS

    Existuje veľa rôznych kombinácií krvných zložiek, ktoré sa používajú na prípravu okruhu ECLS. Zvyčajne je primárnou náplňou obrysu hmotnosť erytrocytov (ERM) a čerstvá zmrazená plazma (FFP). Okrem toho sa do každého obalu ErM použitého v primárnom objeme môže pridať 50 až 100 jednotiek heparínu. V prípadoch s naliehavejším naplnením okruhu, ako je extrakorporálna podpora kardiopulmonálnej resuscitácie (ECPR), ECLS sa môže začať s kryštálovou primárnou náplňou čakajúcou na prekrytie krvných produktov; Môže sa však použiť aj núdzová transfúzia nespravovaného ERM. V takejto situácii sa môžu podávať FFP (10-20 ml / kg) a hmotnosť trombov (10-20 ml / kg), akonáhle sú k dispozícii - dokonca aj pred laboratórnymi údajmi indikujúcimi potrebu transfúzie krvi podľa protokolov.

    C. Optimálne dávkovanie nefrakcionovaného heparínu (UFH)

    UFG je antitrombotické činidlo a najbežnejšie používaný systémový antikoagulant počas ECLS. Antikoagulačný účinok UFH je sprostredkovaný jeho interakciou s dvoma endogénnymi antikoagulanciami: antitrombínom (AT III) a inhibítorom dráhy tkanivového faktora (TFPI). UFH je komplexný glykozaminoglykán, ktorý sa viaže na AT III prostredníctvom pentasacharidovej sekvencie, ktorá je prítomná približne v jednej tretine molekúl UFH. Po väzbe má komplex UFG-AT III zvýšený inhibičný účinok na koagulačné faktory krvi v porovnaní s jedným AT III (1). UFH inhibuje trombín po jeho vytvorení, ale nebráni tvorbe trombínu a neinhibuje trombín, ktorý je už spojený s fibrínom.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 3

    1. bolus heparínu

    Pacienti dostávajú v čase katetrizácie ECLS počiatočný bolus heparínu 50 až 100 U / kg telesnej hmotnosti a potom podávanie UFH pokračuje ako kontinuálna infúzia počas ECMO. Dávka bolusu sa môže upraviť na základe klinických faktorov, ako je predchádzajúce krvácanie, nedávny chirurgický zákrok alebo kardiopulmonálny bypass, či bol heparín podávaný počas IR neutralizovaný protamínom v akejkoľvek miere. Za takýchto okolností sa v operačnej miestnosti vykoná TEG alebo analýza aktivity anti-Xa čoskoro po prechode na jednotku intenzívnej starostlivosti po chirurgickom zákroku môže byť užitočná na stanovenie stupňa zvyškového UFH.

    2. Minimálna a maximálna fluktuácia dávkovania UFG

    Ak sa meria ACT klesne na 300 sekúnd alebo menej, infúzia UFH zvyčajne začína v dávke 7,5-20 U / kg / hod s nižším dávkovým rozsahom u dospelých a vysokým u pediatrických a neonatálnych pacientov, pokiaľ nie je silné krvácanie. U pacientov, ktorí majú významné krvácanie alebo ihneď po operácii srdca, infúzia UFG sa nemôže okamžite začať. Terapeutická antikoagulácia, klasicky definovaná v rozmedzí ACT 180-220 sekúnd, sa zvyčajne dosahuje rýchlosťou infúzie UFH 20-50 U / kg / hod. Zavedenie trombózy, zvýšenie diurézy alebo použitie renálnej substitučnej liečby môže viesť k zvýšeniu potreby heparínu na udržanie cieleného AST. V závislosti na ďalších dostupných zmien koagulačných ACT môže buď podceňovať alebo preceňovať účinok heparínu u detí, ktoré by mohli viesť buď sverhterapevticheskoy antikoagulačnej a krvácanie alebo subterapeutické antikoagulácie a možnej trombózy. V dôsledku toho niektoré centrá ECLS pre novorodencov / detských pacientov používajú minimálnu dávku UFG 10-20 U / kg / hodinu a maximálnu dávku UFH 40-40 U / kg / hodinu, napriek hodnote ACT.

    3 Podávanie antitrombínu

    AT III sa syntetizuje v pečeni a je prirodzeným inhibítorom všetkých serínových proteínov (s výnimkou faktora VIIa a proteínu C) a väčšina jeho antikoagulačných účinkov je výsledkom inhibície trombínu a faktora Xa (1). Pretože AT III vo väčšom alebo menšom rozsahu inhibuje väčšinu krvných koagulačných enzýmov, je to dôležitý endogénny antikoagulant. Dojčatá majú nízku aktivitu AT III v porovnaní so staršími deťmi a dospelými. Optimálna aktivita AT III u pacienta užívajúceho antikoaguláciu UFG pre ECLS nie je známa. Avšak u dojčiat a detí s rastúcou potrebou UFH s dávkou> 35-40 U / kg / hodinu a / alebo klinicky subterapeutickou antikoaguláciou môže byť získaný nedostatok AT III faktorom prispievajúcim k rezistencii pacientov na heparín. Ak sa potvrdí nízka hladina AT III aktivity, môže sa zvážiť možnosť zavedenia AT III. Koncentrácie AT III (odvodené z plazmy alebo rekombinantné) sú dostupné a niektoré centrá rutinne predpisujú podávanie AT III s aktivitou AT III 50% až> 100%. Niektoré programy odporúčajú> 50% pre všetkých pacientov, zatiaľ čo iní preferujú> 80% u novorodencov a> 100% u dojčiat a detí. Infúzia UFH sa môže znížiť pred zavedením koncentrátu AT III kvôli potenciálnemu zvýšeniu antikoagulačného účinku UFH. Niektoré centrá empiricky predpísané čerstvej zmrazenej plazmy s podozrením alebo s potvrdenými nízke AT III, ale iba konvenčné transfúzia FFP nie je ľahké dosiahnuť dostatočnú úroveň aktivity AT III u pacientov užívajúcich ecls dôvodu koncentrácie AT III v FFP 1U / ml.

    Nedávna multicentrická štúdia ukázala, že v poslednom desaťročí došlo k významnému zvýšeniu používania koncentrátu AT III nie podľa priamych indikácií (mimo označenia), najmä u pacientov, ktorí dostávali ECLS (2). Existuje len niekoľko paralelných štúdií, ktoré potvrdzujú jeho bezpečnosť alebo účinnosť, a výsledkom toho je, že účinok transfúzie AT III na klinické výsledky u kriticky chorých detí zostáva nejasný. Na druhej strane mnohé centrá ECLS netestujú úroveň aktivity AT III a nepredpisujú koncentráciu AT III.

    D. Monitorovanie terapie NFH

    Posúdenie koagulácie u kriticky chorých pacientov je náročná úloha a pridanie extrakorporálneho kontúry a antikoagulancií výrazne zvyšuje stupeň tejto zložitosti. V ideálnom prípade by bolo lepšie merať celkovú funkciu koagulačného systému in vivo pre najlepšiu následnú antikoagulačnú liečbu. V súčasnosti existuje množstvo testov založených na plnej krvi a plazme na hodnotenie koagulácie in vitro. avšak každý má obmedzenia, ak sa používa na kontrolu antikoagulácie s ECLS. Významnou nevýhodou všetkých analýz uvedených nižšie je, že nie sú dobre štandardizované. Hodnota anti-Xa (alebo ACT alebo PTT) meraná v jednom stroji alebo v jednom laboratóriu sa môže významne líšiť od výsledkov získaných z tej istej vzorky v inej laboratóriu. Použitie len jednej metódy monitorovania aktivity UFG pravdepodobne už nie je prijateľnou praxou ECLS. Použitie viacerých testov terapie UFH niekoľkokrát denne však nemusí byť potrebné a bude pre členov tímu ECLS veľmi mätúce. Nakoniec by mal každý program ECLS vyvinúť vlastný prístup k monitorovaniu antikoagulačného účinku NFH, ktorý najlepšie funguje pre svojich pacientov v ich centre.

    1 čas Automatizované zrážanie (ACT)

    ACT sa už desaťročia používa na kontrolu liečby UFH v mimotelových metódach a zostáva najčastejšie používaným testom v ECLS, pričom diktoval dávku UFH (3). ACT je metóda testovania celej krvi, v ktorej je

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 5

    krv sa zmieša s aktivátorom (celit, kaolín, sklenené guľôčky atď.) na vykonanie globálneho funkčného testu hemostázy vrátane dôležitých účinkov červených krviniek a krvných doštičiek. Výsledky ACT môžu závisieť od iných faktorov ako UFH, vrátane anémie, hypofibrinogénie, trombocytopénie a iných nedostatkov koagulačného faktora, ale dúfame, že presne odrážajú celkový antikoagulačný stav pacienta. ACT má nízke náklady a je k dispozícii 24 hodín denne vo väčšine stredísk. Hypotermia a hemodilúcia môžu tiež ovplyvniť výsledok ACT a bolo dokázané, že rôzne zariadenia na meranie ACT majú rôzne výsledky (4). Vzhľadom na niektoré potenciálne nedostatky samotného UFH a AST je niekedy užitočné doplniť z času na čas pravidelné a ACT merania celej krvi s komplexnejšími antikoagulačnými testami, ktoré sú popísané nižšie.

    2. Úrovne aktivity faktora Xa (anti-Xa)

    Optimálny účinok koncentrácie UFH na zabezpečenie adekvátnej antikoagulácie bez krvácania nebol v správnych štúdiách stanovený. Meranie koncentrácie ex vivo v UFH titráciou protamínom je spoľahlivé a reprodukovateľné, nie však ľahko dostupné alebo ľahko automatizované. Mimo ECLS mnohé kliniky používajú analýzu aktivity anti-faktora Xa (anti-Xa) ako zlatý štandard na monitorovanie a ladenie terapie pomocou UFH a heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) (5). Analýza anti-Xa nie je mierou koncentrácie UFH, ale meranie účinku UFH založené na schopnosti UFH katalyzovať inhibíciu faktora Xa pomocou antitrombínu. Na rozdiel od ACT a APTT je test anti-Xa špecifický pre antikoagulačný účinok UFH a nezávisí od koagulopatie, trombocytopénie alebo riedenia. Súčasne niektoré laboratóriá pridajú exogénne AT k ich anti-Xa testom, zatiaľ čo iné nie, a to môže mať silný vplyv na výsledky. Výhodná je anti-Xa analýza bez pridania exogénneho AT, pretože výsledok závisí od aktivity AT III pacienta in vivo. Keďže analýzy anti-Xa vyžadujú AT na určenie výsledku, je dôležité stanoviť nedostatok AT III, keď sa koncentrácia anti-Xa nezvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou UFH. Navyše väčšina kolorimetrických súprav na stanovenie anti-Xa testov je ovplyvnená hyperlipidémiou, hyperbilirubinémiou a vysokým voľným plazmatickým hemoglobínom (hemolýzou), ktoré sa môžu vyskytnúť u kriticky chorých pacientov a pacientov na ECLS a nakoniec vedú k falošne nízkym hladinám anti-Xa (6).

    Viaceré štúdie u pacientov s ECLS ukázali vynikajúcu koreláciu medzi analýzou anti-Xa a dávkami UFG a slabou koreláciou analýzy anti-Xa a AST (4, 7, 8). A nti-Ha zhruba odhaduje vplyv NFH na hemostázu. Pretože existujú iné faktory globálnej hemostázy ako tvorba fibrínu, meranie anti-Xa môže byť z času na čas zavádzajúce. Napriek týmto obavám sa regulácia antikoagulácie v anti-Xa testoch zvyšuje a môže poskytnúť významné výhody oproti iným metódam. Väčšina centier ELSO, ktoré používajú anti-Xa analýzu ako súčasť svojho antikoagulačného protokolu, používajú cieľové hladiny 0,3-0,7 IU / ml (3).

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 6

    Avšak anti-Xa súpravy sa tiež líšia v citlivosti na UFH a podliehajú významným problémom so štandardizáciou testov. Preto prijatie jediného radu anti-Xa pre všetky testy môže viesť k konfliktným výsledkom liečby v rôznych centrách. Niektoré centrá ECLS odporúčajú stanoviť denné terapeutické rozpätie AST na základe analýz úrovní aktivity anti-Xa a AT III viac ako desať rokov (7.9). Táto prax sa stala bežnejšou iba nedávno, keďže čoraz viac centier získava skúsenosti s monitorovaním anti-Xa (3). Ak sa vyskytnú klinické príznaky krvácania alebo trombózy, môže byť anti-Xa aktivita meraná častejšie.

    3 Čas aktívneho parciálneho tromboplastínu (APTT)

    APTT je test založený na plazme, ktorý používa aktivátor (silikagél, kyselinu ellagovú), vápnik a fosfolipidy na meranie tvorby fibrínu v neprítomnosti bunkových zložiek. V každej laboratóriu musí každé centrum stanoviť terapeutický rozsah pre výsledky APTT na kompenzáciu variability odozvy reagentov APTT na UFH (10). APTT môže byť užitočným testom u dospelých, kde sa používajú mierne dávky UFH, a mnohé programy ECLS pre dospelých používajú APTT namiesto AST na riadenie a reguláciu liečby UFH. Dojčatá majú predĺžené základné hodnoty APTT a v dôsledku toho sa rozhodlo, že APTT bude menej spoľahlivý na reguláciu liečby UFH u pediatrickej populácie. V súčasnosti sú k dispozícii zariadenia, ktoré poskytujú výsledok pre ART; Ukázalo sa, že dno takýchto prístrojov dobre koreluje s analýzami aktivity anti-Xa u pediatrických pacientov počas katetrizácie srdca (11). Nedávna štúdia u pediatrických pacientov na ECLS ukázala, že APTT (klinické laboratórium a nočné zariadenie) koreluje s dávkou UFH lepšie ako ACT a podľa očakávania sa korelácia dávky APTT a UFH zlepšuje s rastúcim vekom pacientov (12).

    4 Tromboelastografia (TEG) a tromboelastometria (Rotem)

    Tromboelastogram (TEG®) je test krvnej krvi v pacientovom lôžku, ktorý vykazuje viskoelastické vlastnosti zrážania a meria integritu koagulačnej kaskády od okamihu, kedy sa fibrín vytvorí na lýzu zrazeniny vrátane prínosu krvných doštičiek. TEG® / Rotem poskytuje informácie týkajúce sa niekoľkých fáz koagulácie v celej krvi, čo je mimoriadne užitočné pre pacientov na ECLS, pretože môžu mať viac ako jednu príčinu krvácavých porúch (13). TEG® / Rotem spárované testy s a bez pridania heparinázy (kTEG / hTEG alebo APTEM / HEPTEM) umožňujú vyhodnotenie koagulácie za prítomnosti UFH. V dôsledku toho môže byť reakcia na UFH hodnotená pomocou TEG® / Rotem skúmaním rozdielu v čase R alebo CT medzi testami s a bez heparinázy, čo môže byť užitočné v prípade pochybností o rezistencii na heparín (úroveň ACT je v rozpore s anti-Xa analýzami). Niektoré centrá uprednostňujú infúziu typu AT III na základe hodnotenia týchto parametrov a nielen na úrovni aktivity AT III. Pomocou TEG® je tiež možné stanoviť stupeň inhibície krvných doštičiek pomocou kyseliny arachidónovej a adenozín difosfátu.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 7

    Ďalšie aplikácie TEG® / Rotem zahŕňajú špecifickú analýzu funkcie fibrinogénu, ktorá môže naznačovať potrebu zavedenia fibrinogénu (kryoprecipitát alebo fibrinogénny koncentrát) u pacientov s aktívnym krvácaním. TEG® / Rotem môže tiež vyhodnotiť hyperfibrinolýzu a v dôsledku toho rozlíšiť skorý DIC (krátky čas tvorby fibrínu, zvýšená pevnosť zrazeniny s rastúcim percentom lýzy) a primárnu hyperfibrinolýzu (znížená pevnosť zrazeniny so zvyšujúcim sa percentom lýzy). Toto je potenciálne veľmi dôležitá aplikácia TEG® / Rotem, pretože hlavnou liečbou pre skoré DIC je zvýšenie UFH a primárna fibrinolýza je antifibrinolytika, ako je kyselina tranexamová.

    E. Potenciálna úloha nových antikoagulancií

    1. Priame inhibítory trombínu (DTI)

    Priame inhibítory trombínu (PIT) sú relatívne novou skupinou krátko pôsobiacich antikoagulancií, ktoré sa priamo viažu na aktívne centrá trombínu a vykazujú predvídateľnejšiu farmakokinetiku a väčšie zníženie tvorby trombínu v porovnaní s UFH. Tieto nové antikoagulanciá majú niekoľko teoretických výhod oproti UFH, najmä u detí (14). Po prvé PITs priamo inhibujú trombín nezávisle od AT III, čo im robí spoľahlivejšie u pacientov s nízkou alebo kolísavou schopnosťou AT. Po druhé, P IT nie je viazaný na iné plazmatické bielkoviny alebo bunkové elementy a v dôsledku toho nie je náchylný na denné výkyvy v dôsledku zmien v zložení plazmy alebo počtu krvných buniek. Preto PIT môže poskytnúť predvídateľnejší dávkovací režim, ktorý vedie k konštantnému antikoagulačnému účinku s menším krvácaním v porovnaní s UFH, čo je robí užitočnými v ECLS. Po tretie, PIT inhibujú trombín, obidva sú spojené s obličkami a cirkulujú, čo môže viesť k zvýšeniu účinnosti. Nakoniec PIT neindukujú imunitnú trombocytopéniu, ako je heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT). Z vyššie uvedených dôvodov sa v nadchádzajúcich rokoch očakáva rastúce klinické skúsenosti s používaním IKT v ECLS.

    Jeden z možných problémov, ktoré potenciálne obmedzuje používanie PIT, ale viac s kardiopulmonálnym bypassom (EC) ako s ECMO, je nedostatok farmakologického antidota, ako je protamín v prípade UFH. Avšak, na rozdiel od IR, potreba zvrátiť antikoaguláciu s ECLS je zriedkavá. Ak je to potrebné, v prípade závažného krvácania môže byť zavedenie PIT znížené alebo zastavené vzhľadom na ich relatívne krátky eliminačný polčas. Tri syntetické P IT - argatroban, bivalirudin a lepirudín - boli použité v IR, ECLS a VAD; avšak prítomnosť lepirudínu je v súčasnosti obmedzená. Použitie regatrobany je najčastejšie citované v literatúre ECLS. Argatrobanová infúzia začína v dávke 0,5 až 1 μg / kg / min a je upravená tak, aby udržiavala APTT 1,5 až 2,5-krát vyššiu ako základné hladiny. Ak je to možné, môžu sa použiť aj hladiny anti-IIa (15). Ďalej je opísané pridanie argatrobanu k primárnej náplni obvodu ECLS a zavedenie počiatočného bolusu pred začiatkom kontinuálnej infúzie (16). Zverejnené dávky bivalirudínu používané v pediatrickom ECLS zahŕňajú počiatočný bolus 0,05 až 0,5 mg / kg, po ktorom nasleduje rýchlosť infúzie 0,03 až 0,1 mg / kg / h, ktorá sa následne upraví tak, aby sa zachovala APTT 1,5 -2,5 násobok hodnoty základnej hodnoty alebo v medziach stanovených lekárom (17, 18).

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 8

    Zníženie dávky môže byť potrebné v súlade s dlhším časom ECLS a používaním kontinuálnej renálnej substitučnej liečby. Pri používaní akýchkoľvek antikoagulancií je potrebné mať na pamäti potenciálne krvácanie.

    2.Nové perorálne antikoagulanciá

    Priame inhibítory faktora Xa ("xabány") sú novou triedou antikoagulancií, ktoré priamo inhibujú faktor X bez použitia AT III ako sprostredkovateľa. Jediný liek - rivaroxaban (Xeralto®) - je dostupný na trhu, ale o niekoľko ďalších sa očakáva schválenie v nasledujúcich rokoch. Predklinické údaje ukázali, že Rivaroxaban vplyv na tvorbu trombínu v krvi pupočníka v dávkach podobných, ktoré sa používajú u dospelých (19), čo naznačuje, že jeho dávkovanie môže byť v novorodenca ľahšie ako dávkovanie UFH. Množstvo perorálnych inhibítorov faktora IIa, vrátane dabigatranu a apixabanu, je tiež v predklinických štúdiách. Avšak ich enterálne podávanie a nedostatočnosť pediatrických štúdií pravdepodobne obmedzia ich použitie v pediatrickom ECLS v dohľadnej budúcnosti.

    3. Faktorový inhibítor - XIIa

    Použitie protilátok proti faktoru XIIa ako antikoagulantu na podanie v ECLS v štúdii na zvieratách sa porovnalo s UFH. Protilátky proti faktoru XIIa zabránili ukladaniu fibrínu a rozvoju trombov rovnako účinne ako UFH. Avšak, na rozdiel od NFH, protilátková terapia nezhoršila hemostatický potenciál, ani nezvyšovala krvácanie z rany (20).

    4. Obrysy vyžarujú NO a ďalšie zlúčeniny

    Ideálnou stratégiou antikoagulácie pre ECLS je zmena mimotelového obehu tak, aby bola nehromotívna ako vaskulárny endotel.

    Okrem iného, ​​endoteliálne bunky produkujú prostacyklínu a oxid dusnatý (NO), ktorý trombinindutsirovannuyu inhibovať adhéziu a aktiváciu krvných doštičiek, je spôsob, ako udržať prietok krvi. Ukázalo sa, že obaja - prostacyklínu a NO - exogénne pridané k inhibovať interakciu medzi doštičiek a mimotelového povrchom v mimotelovom okruhu UFH znížená aktivácia a spotrebu (21) doštičiek. NO a tvorba polymérov uvoľňujúcich NO boli úspešne demonštrované v modeli EKMO BB u králikov (42). Mahama / NO bol prvý zlúčeniny, zapísaná v polymérovej matrici pridaná do mimotelového okruhu, ktorá sa po styku s krvou pridelené NO lokálne na povrch bez systémovej heparinizácii. V obvodoch potiahnutých MAHAMA / NO bola spotreba doštičiek významne znížená v porovnaní s heparinizovanými aj ne-heparinizovanými kontrolnými skupinami (22).

    F. Prevencia a liečba krvácavých a trombotických komplikácií

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 9

    1 Stanovenie prahových hodnôt krvácania u rôznych skupín pacientov

    Masívne krvácanie je definované ako klinicky zjavné krvácanie spojené s poklesom hemoglobínu (Hb) aspoň 20 g / l po dobu 24 hodín alebo krvácanie z viac než 20 ml / kg počas 24 hodín, alebo vyžadujú transfúziu viac ako 10 ml / kg ermassy za rovnaké časové obdobie. Mala by byť tiež považovaná za masívnu pre retroperitoneálny pľúcny tok, ktorý ovplyvňuje centrálny nervový systém alebo vyžaduje chirurgickú intervenciu. Mierne krvácanie by sa malo považovať za krvácanie menej ako 20 ml / kg / deň a vyžadujúce ermázovú transfúziu menej ako 10 ml / kg. To je dôležité, pretože hemoragickej komplikácie a pot rebnost veľkoobjemový transfúziu červených krviniek, spojené so zvýšenou mortalitou ako srdcové a non-srdcové ecls (23, 24).

    2 Optimálna transfúzia krvných produktov

    Väčšina stredísk má teraz protokoly krvnej transfúzie založené nie na dôkazoch, ale skôr na klinických skúsenostiach, historickej literatúre a klinických pokynoch. Prahové hodnoty pre transfúzne ermassy sa líši od stredu k stredu, a na type pacientov, ale je obvykle určený potrebou, aby nahradili straty krvi a udržanie takmer normálne alebo normálneho hematokritu (> 35 až 40%), aj keď mnoho centrá ecls podporujú nízke prahové hodnoty hematokritu transfúzia krvi. PT / INR sa zvyčajne nezvyšuje pomocou UFH a môže byť primeraným hodnotením vonkajšej koagulačnej dráhy. FFP sa môže podávať v dávkach 10 ml / kg, ak je to potrebné: ak je hodnota INR> 1,5-2,0 a / alebo existuje významné krvácanie. FFP sa tiež môže použiť na zvýšenie aktivity ATIII, keď je rezistencia na heparín, ale je výhodné podávanie AT koncentrátu. Kryoprecipitát sa môže použiť, ak hladina fibrinogénu je 100 000 buniek / mm3, najmä u novorodencov. Prah pre doštičiek transfúziu môže byť znížená u starších pacientov s nízkym rizikom krvácania do mozgu, rovnako ako vo stabilných pacientov na ecls. Okrem toho je možné dosiahnuť významnú dysfunkciu trombocytov aj napriek bežným transfúziám doštičiek; Testy trombocytov možno vykonať na meranie agregácie a aktivity trombocytov. U pacientov s masívnym, život ohrozujúcim krvácaním sa odporúča použiť agresívny transfúzny protokol. Pre centrá s možnosťou transfúzie celej krvi sa môže uvažovať u pacientov s masívnym krvácaním v agresívnom transfúznom protokole.

    3 Antifibrinolytická liečba

    Antifibrinolytikum lieky, ako je kyselina aminokaprónovú (Amicar) a kyselina tranexamová (TXA), sú inhibítory fibrinolýzy a úspešne používajú na liečbu významnej chirurgického krvácania. Bolo preukázané, že Amicar znižuje počet chirurgického krvácania u pacientov na ecls, a to najmä v kardiakov, zatiaľ čo TXA znižuje pooperačnú krvné straty spojené s chirurgie vrodená bráničné hernia (CHD) v ecls. Následne boli ako kyselina aminokaprónová, tak aj

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 10

    THA sa používa v mnohých centrách na pokus o zníženie alebo prevenciu hemoragických komplikácií u pacientov s operáciou ECLS (25, 26). Testy TEG® / Rotem sa môžu použiť na určenie existencie zvýšenej fibrinolýzy ako indikácie antifibrinolytickej liečby. TEG® / Rotem môže byť tiež použitá pre určenie kontraindikácie antifibrinolytikum terapiu v prípade, že pacient má hyperkoagulačního stave, ako je napríklad motor s vnútorným spaľovaním, keď zvyšovanie tvorby fibrínu a pevnosť thrombu napriek aktívnym krvácaním.

    4. Koncentráty komplexného aktivovaného faktora VII (rVIIa) a komplexu protrombínového komplexu

    Tam sú niektoré správy u detí a dospelých, na použitie rekombinantného aktivovaného Faktora VII (rFVIIa) pre žiaruvzdorné krvácanie počas ecls cez transfúzií krvných doštičiek a správne všetky ďalšie nedostatky koagulačných faktorov (27, 28). rFVIIa zvyšuje tvorbu trombínu a podáva sa v dávkach 40-90 ug / kg. Vo viacerých prípadoch po liečbe rFVIIa mali pacienti významné zníženie straty krvi z odtoku pleurálnej dutiny a zníženie potreby transfúzie ermassa. Existuje však niekoľko prípadov hlásení o fatálnej trombóze po podaní rFVIIa na ECLS, preto by sa mala používať s mimoriadnou opatrnosťou. Preto niektoré strediská podávajú nižšie dávky rFVIIa (25-50 μg / kg) a ak sa vyžaduje viac dávok, nie je podávaná častejšie ako každé 2-4 hodiny.

    Niektoré centrá považujú riziko závažnej trombózy za príliš nebezpečné a nepoužívajú rFVIIa, najmä u pacientov na ECLS. Namiesto toho, niektoré centrá radšej priradiť koncentrátov protrombínového komplexu (PCC), ktoré obsahujú faktory II, VII, IX a X (nie je aktivovaný, a tým potenciálne menej riziko trombózy), a niektoré z nich sa ďalej obsahuje bielkoviny C a S. Pre nastavenie predĺžený PT a APTT u pacientov s ECMO s aktívnym krvácaním môžete zadať PCC 25-50 medzinárodných jednotiek / kg. Môžu byť podávané v spojení s FFP vyzerať tuku slnečný faktor VII za použitia 3-hfaktornogo PCC, ale je potrebné sa vyhnúť za prítomnosti DIC, a snažiť sa udržiavať normálnu úroveň aktivity na AT.

    5 Stanovenie trombotických komplikácií u pacienta a v okruhu

    Trombóza ECLS sa pravdepodobne vyskytuje v období nízkej rýchlosti priestoru alebo nedostatočnej antikoagulácie z rôznych dôvodov. Register ELSO dokazuje, že významné zrazeniny v okruhu alebo zložkách, ktoré si vyžadujú výmenu obvodu alebo jednotlivých komponentov ECLS, sa vyskytujú u 20% pacientov (29). Zrazeniny sa nenachádza nikde v okruhu, a to najmä v oblastiach, stagnácia alebo turbulentného prúdenia, a sú častejšie žilovej (d z oxygenátorom) strane obvodu, nie je na arteriálnej (po oxygenátorom). Tvorba rozsiahlej zrazeniny, najmä ak je spojená s významnou hemolýzou, môže vyžadovať nahradenie celého okruhu. Väčšina týchto trombotických komplikácií sa vyskytla pri klasickom kontúre ECLS.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 11

    Aj keď niektoré trombózy môžu byť veľké a klinicky zrejmé, mnohé trombotické príhody sa pravdepodobne nevyskytujú, pretože sú subklinické alebo skryté. V jednom centre série dospelých pacientov postcardiotomy na ecls, pitva bola vykonaná u 50% pacientov, ktorí zomreli, a 75% malo klinicky nerozpoznané pooperačných tromboembolických komplikácií, ktorá obsahovala žilovú trombózu, systémový tromboembolizmu, cerebrálna infarkt a črevné ischémii (30). Okrem toho, čím dlhšie trvanie ECLS bolo, tým pravdepodobnejšie boli tromboembolické komplikácie. Podobná rad pitiev z 29 detí, bol v poslednej dobe publikovaný, ukázal, že 69% mal dôkazy o systémovej trombózy je trombóza bola významne vyššia u detí s vrodeným ochorením srdca (31). Nové schémy ECMO uvedené nižšie majú oveľa menší výskyt kontúrovej trombózy.

    6. Heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT)

    Heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) je ochorenie charakterizované trombocytopéniou a paradoxne zvýšené riziko trombózy. Často je to podozrenie z dôvodu rozšíreného používania heparínu a vysokého výskytu trombocytopénie u kritických pacientov, ale skutočný výskyt HIT u pacientov na JIS sa odhaduje len na 0,3-0,6% (32). Laboratórne testy na HIT sú necitlivé a / alebo technicky obtiažne, takže pravdepodobnosť HIT pred testom musí byť vysoká pred objednaním akéhokoľvek krvného testu. Na stanovenie predbežnej pravdepodobnosti sa navrhlo niekoľko systémov hodnotenia, ale najviac študovaných je "4T s" (32).

    Väčšina nemocničných laboratórií ponúka analýzu ELISA založenú na enzýmovej imunoanalýze, ktorá testuje prítomnosť akejkoľvek protilátky proti faktoru 4 konjugátu s heparínom a trombocytmi (PF4). Avšak len podskupina aktivovaných protilátok heparínu - PF4 spôsobuje HIT, preto je tento test veľmi citlivý, ale nie veľmi špecifický a riskujeme, že heparín bude zrušený pacientom, ktorí by ho mohli bezpečne dostať. Každá laboratória môže zlepšiť špecifickosť prostredníctvom citlivosti (alebo naopak), takže je dôležité poznať silné stránky a obmedzenia pre analýzu používanú v konkrétnom laboratóriu.

    Funkčné testy, ako je uvoľňovanie sérotonínu alebo analýza krvných doštičiek vyvolaná heparínom, majú vysokú citlivosť a špecificitu. Je však z technického hľadiska ťažké ich realizovať a preto sa konajú len v niekoľkých centrách sveta. Tieto potvrdzujúce testy by sa mali vykonať, ak existuje vysoká pravdepodobnosť pred testom, pozitívny test ELISA a ak pacient pravdepodobne bude potrebovať heparín v budúcnosti.

    G. Komponenty obrysu

    Systémy ECLS vedú k interakcii krvi s veľkým povrchom umelých biomateriálov. Syntetický, ne-endotelový povrchový kontakt, šmykové napätie, turbulencia, kavitácia a osmotické sily priamo poškodzujú krv.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 12

    Najnovšie kontúry a komponenty ECLS s povrchom potiahnutým heparínom alebo inými látkami môžu umožniť minimálne alebo neprítomnosť terapie UFH niekoľko hodín až niekoľko dní s cieľom znížiť alebo zastaviť krvácanie u pacientov; najmä po operácii srdca pomocou infračerveného žiarenia alebo iných chirurgických výkonov.

    1. Obrysy potiahnuté heparínom alebo iné látky

    Mnohé centrá používajú kontúry pokryté heparínom alebo inými látkami, aby sa stali biokompatibilnými a aby obmedzili alebo eliminovali potrebu antikoagulancií počas EC a ECLS. Avšak prospešné účinky potiahnutých obvodov môžu byť merané v priebehu niekoľkých hodín a budú príliš krátke na to, aby boli užitočné pre ECLS, čo môže trvať niekoľko dní alebo týždňov. Hoci prínosom heparínu alebo iného pokrytia povrchu obvodu môže byť uľahčenie oneskoreného začiatku antikoagulácie na začiatku ECLS, najmä v prípade problémov s krvácaním, ako napríklad okamžite po operácii alebo po ECPR.

    1. Čerpadlá Isoxygenátory

    Bežné valčekové a odstredivé čerpadlá používané pre ECLS môžu spôsobiť významnú hemolýzu; Avšak so zlepšenými technológiami existuje menej problémov s novými odstredivými čerpadlovými systémami. Viaceré štúdie ukázali zníženie komplikácií spojených s okruhom a hemolýzou pri porovnávaní použitia nových odstredivých čerpadiel s valcovými čerpadlami alebo konvenčnými odstredivými čerpadlami (33, 34). Okysličovacia membrána membrány a skratovacia trubica sú najčastejšie opísané miesta pre tvorbu zrazeniny, hoci dúfame, že s novými zariadeniami ECLS (oxygenátory, čerpadlami, obvodmi), ktoré sú k dispozícii teraz, sa výrazne zníži. Použitie polymetylpenténových oxygenátorov (PMP) ukázalo, že sú spoľahlivé a trvanlivé, s obmedzeným zvýšením zápalovej odozvy a zníženou potrebou transfúzií, čo robí tieto oxygenátory vhodnými na dlhodobé používanie v ECLS (35).

    H. Zhrnutie

    Vedenie a monitorovanie antitrombotickej liečby pre ECLS môže byť náročné. V ideálnom prípade by sa mala inhibovať funkcia krvných doštičiek a aktivácia hemostázy, aby sa minimalizovala tvorba krvných zrazenín v okruhu ECLS a u pacienta pri zachovaní endogénnej prokoagulačnej aktivity na prevenciu hemoragických komplikácií. UFH zostáva najpoužívanejším antitrombotickým činidlom používaným pre ECLS; Existuje však celý rad koagulačných testov založených na plnej krvi a plazme, ktoré dokážu presnejšie posúdiť antikoagulačný účinok UFH. Každý program ECLS bude musieť vyvinúť spôsob, ako monitorovať antikoagulačný účinok UFH, ktorý najlepšie funguje pre svojich pacientov v ich centre. Je dobré, že nové kontúry a komponenty ECLS vedú k menšej trombóze, hemolýze a ďalším komplikáciám súvisiacim s kontúrou v porovnaní s tradičnými zariadeniami ECLS. Nakoniec toto

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 13

    zjednodušuje a zlepšuje používanie ECLS, čo vedie k zníženiu komplikácií súvisiacich s ECLS a k zlepšeniu výsledkov pacientov.

    Podrobnejší pohľad na antikoagulanciá a krvácanie počas ECLS nájdete v kapitole v nedávno publikovanej príručke ELSO (36). Pozri tiež jednotlivé antikoagulačné protokoly pre konkrétnych pacientov pre podrobnejšie pokyny pacientov orientované proti koagulácii.

    1. Autori usmerňujúceho pokynu ELSO pre antikoaguláciu

    Laurent Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melanie Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong a Patricia Massicotte.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 14

    J. Referencie

    1.Pratt C, Church F. Antitrombín: štruktúra a funkcia. Semin Hematol., 1991, 28: 3-9.

    2. Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV a kol. Kontrast antitrombínu u detí: multicentrická kohortová štúdia. J Pediatr. 2013.

    3. Bembea MM, Annich G., Rycus P, et al. Variabilita v manažmente antikoagulácie pacientov na exkracorporeálnu membránovú oxygenáciu: Medzinárodný prieskum. Pediatr Crit Care Med. 2013;

    4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC a kol. Posúdenie dávkovania heparínu inneonates na venoarteriálnom ECMO. ASAIO J 2007; 53: 111-114.

    5. Hirsh J, Raschke R. Heparin a heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou. Chest.2004; 126: 188S-203S

    6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Monitorovanie antikoagulácie počas ECMO: Skúška IsAnti-Factor Xa (hladina heparínu) lepší test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15: 178-179.

    7. Urlesberger B, Zobel G., Zenz W, et al. Aktivácia zrážacieho systému počas extrakcie okysličovania membrány u novorodencov. J Pediatr. 1996; 129: 264-268.

    8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Monitorovanie antikoagulácie počas detskej exkracorporeálnej membránovej oxygenácie. ASAIO 2013; 59: 63-8.

    9.Muntean W. Koagulácia a antikoagulácia pri mimotorovej membránovej oxygenácii. Umelé varhany. 1999, 23: 979-983.

    10. Brill-Edwards P, Ginsberg J., Johnston M., Hirsh J. Stanovenie terapeutického rozmedzia pre liečbu heparínom. Ann Intern Med. 1993; 119: 104-109.

    11. Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Monitorovanie nefrakcionovaných heparínových pacientov s detskou srdcovou katetrizáciou alebo srdcovou chirurgiou. J Thromb Thrombolysis 2010; 29: 429-436.

    12. Maul TM, Wolff EL, Kuch BA a kol. Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas je bereme trendovým nástrojom pri pediatrickej extrakorporálnej membráne oxygenácie. Pediatr Crit Care Med 2012; 13

    13. Alexander DC, Butt WW, Best JD a spol. Korelácia tromboelastografie so štandardnými testami antikoagulácie u pediatrických pacientov, ktorí dostávajú mimotelovú podporu života. Výskum trombózy. 2010; 125: 387-392.

    14. Young G. Nové antikoagulanciá u detí. Hematológia. 2008: 245-250.

    15. Chan V, Monagle P, Massicotte P a Chan A. Nové pediatrické antikoagulanciá: prehľad súčasnej literatúry. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 144-151.

    16. Mladý G, Boschkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ a kol. Liečba argatrobanom u pediatrických pacientov vyžadujúcich antikoagulanciu neheparínu: otvorená, bezpečná, účinná a farmakokinetická štúdia. Pediatr rakoviny krvi. 2011: 56: 1103-9.

    17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H a spol. Bivalirudín založené vs. konvenčnú heparínovú antikoaguláciu na extrakto-torálnu oxygenáciu membrány po kardiotóriu. Crit Care 2011: 15

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 15

    18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ a kol. Bivalirudín u pediatrických pacientov udržiavaný na mimotelovej podpore života. Pediatr Crit Care Med. 2013 máj, 14 (4): e182-8.

    19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S a kol. Účinok rivaroxabanu, na rozdiel od heparínu, je v neonatálnej a dospelej plazme. Fibrinolýza krvného koagula. 2011 Oct, 22 (7): 588-92.

    20. Larsson M., Rayzman V, Nolte MW a kol. Inhibičná protilátka faktora XIIa poskytuje mimotelové obeh bez zvýšeného rizika krvácania. 2014 feb; 222 (6).

    21. Jacobson J. Oxid dusnatý: vlastnosti ochrany trombocytov počas kardiopulmonárneho bypassu / ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002; 34: 144-147.

    22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA a kol. Znížená aktivácia krvných doštičiek a trombóza mimotelových obvodov potiahnutých polymermi uvoľňujúcimi oxid dusnatý. Crit Care Med. 2000; 28: 915-920

    23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H a kol. Extracorporeálna membránová okysličenie u postcardiotomických pacientov: faktory ovplyvňujúce výsledok Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140: 330-336

    24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Transfúzia membrány červených krviniek. Perfusion 2012

    25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Vplyv lieku Amicar na hemoragické komplikácie ECMO: Desaťročná kontrola. J Pediatr Surg. 2003; 38: 1212-1216.

    26. van der Staak FH, de Haan AF, Gevene WB, Festen C. Oprava hernie pri mimokoréznej oxygenácii membrány: hemoragické komplikácie. J Pediatr Surg. 1997; 32: 594-599.

    27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M a kol. Aktivovaný rekombinantný faktor VII pre žiaruvzdorné krvácanie počas extrakorporálnej membránovej okysličenia. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

    28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Rekombinantný faktor VIIa pre nekontrolovateľné krvácanie u pacientov s mimokoréznou membránovou oxygenáciou. Kritická starostlivosť 2013; 17

    29. Extrakorporálna organizácia na podporu života. Správa o registrácii. Ann Arbor: Michiganská univerzita; Január 2013.

    30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT a kol. Nálezy z pitvy u pacientov s mimokarpornou oxygenáciou membrány postcardiotómie (ECMO). Int J Artiptické orgány. 2006; 29: 1121-1131.

    31. Reed RC, Rutledge JC. Laboratórne a klinické lekárnici trombózy a krvácania u pediatrických ECMO neurčitých. Pediatr Dev Pathol. 2001;

    32. Cuker A. Klinická a laboratórna diagnostika heparínom indukovanej trombocytopénie: integrovaný prístup. Semen Thromb Hemost. 2014 Február; 40 (1): 106-14.

    © 2014 Výročná organizácia na podporu života (ELSO), Ann Arbor, MI, USA s. 16

    33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al.: Hemolýza počas okysličenia mimotelovej membrány srdca: Prípadová štúdia detskej populácie. ASAIO J 2011; 57: 456-461.

    34. Systémy ECMO: správa o jedinom stredisku. Artif Organs 2011; 35: 733-737.

    35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Skoré skúsenosti s prídavkom kyslíka z polymetylpenténu na extrakorporálnu podporu života. ASAIO J 2002; 48 (5): 480-2.

    36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Anticoagulácia a krvácanie v ECLS. Extracorporeálna kardiopulmonálna podpora v kritickej starostlivosti, štvrté vydanie. ELSO 2012, Ann Arbor

  • Okrem Toho Čítal O Plavidlách

    Prehľad liekov na zlepšenie pamäti a cerebrálnej cirkulácie u starších ľudí

    Lieky na zlepšenie pamäti a mozgovej cirkulácie pre starších ľudí - niekedy jediný spôsob, ako stratiť vlákno s vonkajším svetom.

    Zvierky sú zvýšené: príčiny, diagnóza a liečba

    Ako viete, leukocyty (bunky zodpovedné za ochrannú funkciu tela) majú odrody. Najpočetnejšou skupinou leukocytov sú neutrofily, ktoré sú ďalej rozdelené na druhy.

    Body tela dieťaťa sú modré

    Farba pokožky dieťaťa môže mať inú farbu. Normálne má koža svetlo ružovú farbu. Pri rôznych chorobách a podmienkach u detí môžu nastať zmeny farby kože. Koža môže byť modrá (cyanotická), žltá (ikterická), červená, mramorová alebo biela.

    To, čo odlišuje cerebrálne vaskulárne REG medzi ostatnými štúdiami, je proces a dekódovanie reoencefalografie

    Kvalita nášho života závisí od mnohých nuánov stavu tela. Jedna z nich je práca nášho mozgu.

    Mitrálna regurgitácia 1 stupeň: príčiny a symptómy ochorenia

    Pri kontrakcii átria sa otvorí mitrálna chlopňa, čo dovoľuje, aby krv prúdila do komory. Po injekcii krvi sú jej polovičky tesne uzavreté.Výsledkom toho, že ventil je ohnutý, časť krvi sa vracia do predsiene.

    Zvýšená ESR u dieťaťa

    Moderná medicína otvára nové hranice pre dôkladnú a najspoľahlivejšiu diagnostiku chorôb. Stojí za zmienku, že všeobecný krvný test je základný, ale súčasne jedným z najviac informatívnych spôsobov, ako sa dozvedieť o prítomnosti chorôb.