Kompletná revízia bypassu koronárnych artérií: ako to ide, výsledky liečby

Z tohto článku sa dozviete, čo je chirurgia bypassu koronárnej artérie, úplné informácie o tom, čo bude človek musieť čeliť takým zásahom, ako aj ako dosiahnuť maximálny pozitívny výsledok takejto terapie.

Operáciou bypassu koronárnej artérie sa rozumie chirurgická operácia na aterosklerotických cievach srdca (koronárnych artériách) zameraných na obnovenie ich priechodnosti a krvného obehu tým, že sa vytvárajú umelé cievy, ktoré obchádza zúžené úseky, vo forme posunov medzi aortou a zdravou časťou koronárnej artérie.

Táto intervencia je vykonávaná srdcovými chirurgmi. Je to ťažké, ale vďaka modernému zariadeniu a pokročilému operačného vybavenia špecialistov sa úspešne vykonáva vo všetkých klinikách kardiochirurgie.

Podstata operácie a jej typy

Podstatou a významom chirurgie bypassu koronárnej artérie je vytvorenie nových, obtokových cievnych ciest na obnovenie prívodu krvi do myokardu (srdcového svalu).

Táto potreba vzniká v chronických formách ischemickej choroby srdca, v ktorej sú aterosklerotické plaky uložené vo vnútri lumenu koronárnych artérií. To spôsobuje buď zúženie alebo úplné upchanie, ktoré narúša prívod krvi do myokardu a spôsobuje ischémiu (hladovanie kyslíkom). Ak krvný obeh nie je obnovený včas, ohrozuje prudkým poklesom pracovnej kapacity pacientov v dôsledku bolesti srdca počas akéhokoľvek cvičenia, ako aj vysokým rizikom srdcového infarktu (smrť srdcovej oblasti) a smrťou pacienta.

Pomocou chirurgie bypassu koronárnej artérie je možné úplne vyriešiť problém narušeného krvného obehu v myokarde pri ischemickej chorobe spôsobenej zúžením srdcových artérií.

Počas zásahu sa vytvárajú nové vaskulárne správy - posuny nahrádzajú nesolventné vlastné tepny. Ako takéto posuny sa používajú fragmenty (asi 5-10 cm) od tepien predlaktia alebo povrchové žily stehna, ak nie sú ovplyvnené kŕčovými žilami. Jeden koniec takejto posunovej protézy je šitý z vlastných tkanív do aorty a druhý do koronárnej artérie pod miestom zúženia. Tak môže krv prúdiť bez prekážok na myokard. Počet prekrývajúcich sa výhybiek počas jednej operácie - od jedného do troch - čo závisí od toho, koľko srdcových tepien je ovplyvnených aterosklerózou.

Druhy chirurgie bypassu koronárnej artérie

Etapy intervencie

Úspech akéhokoľvek chirurgického zákroku závisí od dodržania všetkých požiadaviek a správnej implementácie každého nasledujúceho obdobia: predoperačné, operatívne a pooperačné. Vzhľadom na to, že intervencia chirurgie bypassu koronárnej artérie zahŕňa manipuláciu priamo na srdci, vôbec tu nie sú žiadne drobnosti. Dokonca aj operácia ideálne vykonaná chirurgom môže byť odsúdená na zlyhanie z dôvodu zanedbania sekundárnych pravidiel prípravy alebo pooperačného obdobia.

Všeobecný algoritmus a cesta, ktorú musí každý pacient podstúpiť počas operácie bypassu koronárnej artérie, je uvedený v tabuľke:

Chirurgia pri chirurgickom zákroku bypassu koronárnych artérií: život pred a po

Operácia srdcového bypassu je operácia, ktorá je predpísaná na koronárne ochorenie srdca. Keď v dôsledku tvorby aterosklerotických plakov v tepnách, ktoré dodávajú krv do srdca, sa lúmen zužuje (stenóza), ohrozuje pacienta s najvážnejšími dôsledkami. Faktom je, že ak je prívod krvi do srdcového svalu narušený, myokard zastaví dostať dostatok krvi na normálnu prevádzku a to nakoniec vedie k jeho oslabeniu a poškodeniu. Počas fyzickej aktivity má pacient bolesť za stenom (angína). Okrem toho s nedostatkom krvného zásobenia môže dôjsť k úmrtiu oblasti srdcového svalu - infarktu myokardu.

Zo všetkých ochorení srdca je najčastejšou patológiou ischemická choroba srdca (CHD). Je to vrah číslo jedna, ktorý neuprednostňuje ani mužov, ani ženy. Zhoršený prívod krvi do myokardu v dôsledku zablokovania koronárnych ciev vedie k infarktu, čo spôsobuje závažné komplikácie, dokonca smrteľné následky... Najčastejšie sa choroba vyskytuje po 50 rokoch a postihuje hlavne mužov.

V prípade CHD na prevenciu srdcového záchvatu a na elimináciu jeho účinkov, ak pri konzervatívnej liečbe nedosiahli pozitívny účinok, je pacientovi predpísaná operácia bypassu koronárnej artérie (CABG), čo je najradikálnejšia, ale zároveň aj najvhodnejšia cesta k obnoveniu prietoku krvi.

AKSH sa môže uskutočňovať v jednorazových alebo viacnásobných léziách artérií. Jeho podstatou spočíva v tom, že v tých tepnách, kde je krvný tok narušený, sa vytvárajú nové riešenia - posuny. To sa vykonáva pomocou zdravých ciev, ktoré sa pripájajú k koronárnym artériám. Výsledkom operácie je, že krvný obeh je schopný sledovať miesto stenózy alebo blokády.

Cieľom CABG je normalizovať prietok krvi a poskytnúť kompletný prívod krvi do srdcového svalu.

Ako sa pripraviť na posun?

Pozitívny postoj pacienta k úspešnému výsledku chirurgického zákroku je mimoriadne dôležitý - nie menej ako profesionalizácia chirurgického tímu.

To neznamená, že táto operácia je nebezpečnejšia než iné chirurgické zákroky, ale vyžaduje si aj starostlivú prípravnú prípravu. Rovnako ako pred akoukoľvek kardiochirurgickou operáciou, pred operáciou srdcového by-passu, pacient je poslaný na úplné vyšetrenie. Okrem požadovaných laboratórnych testov a výskumu, EKG, ultrazvuku, hodnotenia celkového stavu sa bude musieť podrobiť koronárnej angiografii (angiografii). Toto je lekársky postup na určenie stavu tepien, ktoré kŕmia srdcový sval, na určenie stupňa zúženosti a presného miesta, kde sa tvorí plak. Štúdia sa vykonáva pomocou röntgenového zariadenia a pozostáva zo zavedenia rádioaktívnej látky do ciev.

Niektoré z potrebných výskumov sa vykonávajú ambulantne a niektorí pacienti sú hospitalizovaní. V nemocnici, kde pacient zvyčajne sedí týždeň pred operáciou, začne príprava na operáciu. Jednou z dôležitých štádií prípravy je zvládnutie špeciálnej dýchacej techniky, ktorá je potom užitočná pre pacienta.

Ako je CASH?

Operácia bypassu koronárnej artérie je vytvorenie dodatočného bypassu z aorty do tepny pomocou šumu, ktorý umožňuje obísť miesto, kde došlo k zablokovaniu, a obnoviť tok krvi do srdca. Hrudná artéria sa najčastejšie stáva skratom. Vďaka svojim jedinečným vlastnostiam má vysokú odolnosť voči ateroskleróze a trvanlivosť ako skrat. Môže sa však použiť veľká sapénna žila a radiálna artéria.

AKSH je jednolôžková, rovnako ako dvojitá, trojitá, atď. To znamená, že ak sa zúženie vyskytlo v niekoľkých koronárnych cievach, vložte toľko šuniek, koľko je potrebné. Ale ich počet nie vždy závisí od stavu pacienta. Napríklad v prípadoch závažného ischemického ochorenia môže byť potrebná len jedna skratka a menej závažný IHD naopak bude vyžadovať dvojitý alebo dokonca trojitý bypass.

Existuje niekoľko alternatívnych metód na zlepšenie dodávania krvi do srdca, keď sú tepny zúžené:

1. Liečebná liečba (napríklad beta-blokátory, statíny);
2. Koronárna angioplastika je neoperačná metóda liečby, keď sa na miesto zúženia priviezne špeciálny balónik, ktorý pri nafúknutí otvára zúžený kanál;
3. Stentovanie - do postihnutej nádoby sa vloží kovová rúrka, ktorá zvyšuje jej lúmen. Výber metódy závisí od stavu koronárnych artérií. V niektorých prípadoch sa však zobrazuje výlučne AKSH.

Operácia sa vykonáva vo všeobecnej anestézii s otvoreným srdcom, trvanie závisí od zložitosti a môže trvať tri až šesť hodín. Chirurgický tím zvyčajne vykonáva iba jednu takúto operáciu denne.

Existujú tri typy chirurgie bypassu koronárnej artérie:

• S pripojením zariadenia IR (umelý krvný obeh). V tomto prípade je srdce pacienta zastavené.
• Bez IC na pracovnom srdci - táto metóda znižuje riziko komplikácií, znižuje trvanie operácie a umožňuje pacientovi rýchlejšiu regeneráciu, vyžaduje však od chirurga množstvo skúseností.
• Relatívne nová technológia - minimálne invazívny prístup s IR alebo bez nej. Výhody: menšia krvná strata; zníženie počtu infekčných komplikácií; skrátenie času v nemocnici na 5-10 dní; rýchlejšie zotavenie.

Akékoľvek srdcové operácie zahŕňajú určité riziko komplikácií. Ale vďaka dobre rozvinutým technikám, moderným technológiám a širokej praktickej aplikácii má AKSH veľmi vysoké miery pozitívnych výsledkov. Napriek tomu prognóza vždy závisí od individuálnych charakteristík ochorenia a môže to urobiť len špecialista.

Video: animácia procesu obtoku srdca (eng)

Po operácii

Po vykonaní CABG je pacient obvykle v intenzívnej starostlivosti, kde začína prvotné zotavenie aktivity srdcového svalu a pľúc. Toto obdobie môže trvať až desať dní. Je nevyhnutné, aby v tomto čase pracoval správne. Pokiaľ ide o rehabilitáciu, primárna rehabilitácia sa vykonáva v nemocnici a ďalšie aktivity pokračujú v rehabilitačnom centre.

Švy na hrudníku a na mieste, kde sa materiál odoberal, bol umývaný antiseptickými prostriedkami, aby sa zabránilo kontaminácii a hnilobe. Odstránia sa v prípade úspešného hojenia rany okolo siedmeho dňa. Na miestach rany bude pocit pálenia a dokonca aj bolesť, ale po chvíli to prejde. Po 1-2 týždňoch, keď sa kožné rany trochu vyliečia, je pacientovi dovolené sprchovať sa.

Kosť hrudnej kosti sa uzdravuje dlhšie - až štyri a niekedy aj šesť mesiacov. Na urýchlenie tohto procesu musí byť hrudník obmedzený. Tu pomôže určený pre hrudné obväzy. V prvých 4-7 týždňoch, aby sa predišlo venóznej stagnácii a prevencii trombózy, by sa mali nosiť špeciálne elastické pančuchy a zároveň by ste sa mali vyhnúť ťažkej fyzickej námahe.

Kvôli strate krvi počas operácie môže pacient vyvinúť anémiu, ale nevyžaduje žiadne špeciálne ošetrenie. Stačí, aby ste dodržali diétu, ktorá obsahuje potraviny s vysokým obsahom železa, a za mesiac sa hemoglobín vráti do normálu.

Po CABG pacient bude musieť vynaložiť určité úsilie na obnovenie normálneho dýchania a tiež na prevenciu zápalu pľúc. Spočiatku potrebuje vykonať dychové cvičenia, ktoré boli pred operáciou vyučované.

Je to dôležité! Nebojte sa kašľa po AKSH: kašeľ je dôležitou súčasťou rehabilitácie. Ak chcete uľahčiť kašeľ, môžete stlačiť loptu alebo dlane na hrudi. Urýchľuje proces hojenia pri častých zmenách polohy tela. Lekári zvyčajne vysvetľujú, kedy a ako sa obrátiť a ležať na ich strane.

Pokračovaním rehabilitácie sa stáva postupné zvyšovanie fyzickej aktivity. Po chirurgickom zákroku už pacient netrpí angínou a je mu predpísaný potrebný motorický režim. Spočiatku ide o prechádzku po nemocniciach na krátke vzdialenosti (do 1 km za deň), potom sa nabitie postupne zvyšuje a po chvíli sa väčšina obmedzení na motorovom režime zruší.

Keď je pacient prepustený z kliniky na konečné zotavenie, je žiaduce, aby bol poslaný do sanatória. Po mesiaci alebo dvoch sa pacient už môže vrátiť do práce.

Po dvoch až troch mesiacoch po posunutí sa môže vykonať záťažový test, ktorý vám umožní posúdiť priechodnosť nových ciest a zistiť, ako dobre je srdce zásobované kyslíkom. Pri absencii bolesti a zmien EKG počas testu sa zotavenie považuje za úspešné.

Možné komplikácie CABG

Komplikácie po srdcovom obchvatu sú pomerne zriedkavé a zvyčajne sú spojené so zápalom alebo opuchom. Ešte menej často sa otvára krvácanie z rany. Zápalové procesy môžu sprevádzať horúčka, slabosť, bolesť v hrudníku, kĺby a poruchy srdcového rytmu. V zriedkavých prípadoch sú možné krvácavé a infekčné komplikácie. Zápaly môžu byť spojené s autoimunitnou reakciou - imunitný systém môže reagovať na vlastné tkanivá.

Zriedkavé komplikácie AKSH:

1. Nefúzia (neúplná fúzia) hrudnej kosti;
2. mŕtvice;
3. Infarkt myokardu;
4. trombóza;
5. Keloidné jazvy;
6. Strata pamäti;
7. Zlyhanie obličiek;
8. Chronická bolesť v oblasti, kde bola operácia vykonaná;
9. Postperfúzny syndróm.

Našťastie sa to stane pomerne zriedkavo a riziko takýchto komplikácií závisí od stavu pacienta pred operáciou. Na zníženie možných rizík pred operáciou CABG chirurg nutne vyhodnotí všetky faktory, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh operácie alebo spôsobiť komplikácie chirurgie bypassu koronárnej artérie. Rizikové faktory zahŕňajú:

Okrem toho, ak pacient nespĺňa odporúčania ošetrujúceho lekára alebo prestane vykonávať predpísané medikamentózne opatrenia, odporúčania pre výživu, cvičenie atď. Počas obdobia zotavenia, môže sa znovu objaviť plaketa a opätovne zasunúť nádobu (restenóza). Zvyčajne sú v takýchto prípadoch odmietnuté ďalšia operácia, ale môžu podstúpiť stentovanie nových zúžení.

Varovanie! Po operácii musíte dodržať určitú výživu: znížiť spotrebu tukov, soli, cukru. V opačnom prípade existuje vysoké riziko, že ochorenie sa vráti.

Výsledky chirurgie bypassu koronárnej artérie

Vytvorenie novej časti cievy v procese posunovania kvalitatívne mení stav pacienta. V dôsledku normalizácie prietoku krvi do myokardu sa jeho život po srdcovom obchvate mení na lepšie:

1. Angína záchvaty zmiznú;
2. Znížené riziko infarktu;
3. Fyzická situácia sa zlepšuje;
4. Pracovná kapacita je obnovená;
5. Zvyšuje bezpečné množstvo fyzickej aktivity;
6. Riziko náhlej smrti sa zníži a priemerná dĺžka života sa zvyšuje;
7. Potreba liekov sa obmedzuje len na preventívne minimum.

Stručne povedané, po CABG sa normálny život zdravých ľudí stane dostupným pre chorého človeka. Recenzie kardioklinických pacientov potvrdzujú, že posunovanie ich vráti do plného života.

Podľa štatistík takmer všetky porušenia zmiznú u 50-70% pacientov po operácii, v 10-30% prípadov sa stav pacientov výrazne zlepšuje. V 85% operovaných sa nevyskytuje nová cievna oklúzia.

Samozrejme, každý pacient, ktorý sa rozhodne vykonať túto operáciu, sa primárne zaoberá otázkou, koľko žijú po srdcovom obchvatu. Je to dosť komplikovaná otázka a žiadny lekár sa neodvažuje zaručiť určitú dobu. Prognóza závisí od mnohých faktorov: všeobecné zdravie pacienta, jeho životný štýl, vek, prítomnosť zlých návykov atď. Dá sa povedať, že blatník zvyčajne slúži približne 10 rokov a u mladších pacientov môže byť jeho životnosť dlhšia. Potom sa vykoná druhá operácia.

Je to dôležité! Po AKSH je potrebné vzdať sa takého zlého zvyku ako fajčenie. Riziko návratu CHD pre prevádzkovaného pacienta sa mnohonásobne zvyšuje, ak sa naďalej "dopúšťa" cigariet. Po operácii má pacient len ​​jeden spôsob - zabudnúť na navždy!

Kto je prevádzkovaný?

Ak nie je možné vykonať perkutánnu intervenciu, neúspešná angioplastika alebo stentovanie je indikovaná CABG. Hlavné indikácie pri operácii bypassu koronárnej artérie:

• Poranenie časti alebo všetkých koronárnych artérií;
• Zúženie lúmenu ľavej tepny.

Rozhodnutie o operácii sa robí v každom jednotlivom prípade samostatne, berúc do úvahy stupeň poškodenia, stav pacienta, riziká atď.

Koľko stojí srdcový bypass?

Operácia bypassu koronárnej artérie je moderný spôsob obnovenia prietoku krvi do srdcového svalu. Táto operácia je pomerne high-tech, takže jej cena je pomerne vysoká. Koľko stojí operácia závisí od jej zložitosti, počtu skratiek; súčasný stav pacienta, pohodlie, ktoré chce po operácii dostať. Ďalším faktorom, ktorý určuje náklady na operáciu, je úroveň kliniky - by-passová chirurgia sa môže vykonávať v bežnej kardiologickej nemocnici alebo na špecializovanej súkromnej klinike. Napríklad, náklady v Moskve sa pohybuje od 150 do 500 tisíc rubľov, na klinikách v Nemecku a Izraeli - v priemere 0,8-1,5 miliónov rubľov.

Nezávislé recenzie pacientov

Vadim, Astrachán: "Po koronárnej angiografii z lekárskych slov som si uvedomil, že by som sa nevydržal dlhšie ako mesiac - prirodzene, keď mi bolo ponúknuté CABG, ani som si nemyslela, či to urobím, alebo nie. Operácia sa uskutočnila v júli, a ak predtým som nemohla robiť bez nitrospray, potom po posunovaní som ju nikdy nepoužil. Veľká vďaka tímu kardiologického centra a môjmu chirurgovi! "

Alexandra, Moskva: "Po operácii to trvalo trochu času na zotavenie - to sa nestane okamžite. Nemôžem povedať, že bola veľmi silná bolesť, ale predpísali mi veľa antibiotík. Spočiatku bolo ťažké dýchať, hlavne v noci, musel som spať na polceste. Mesiac bol slabý, ale ona sa nútila tempo, potom sa všetko zlepšilo a lepšie. Najdôležitejšia vec, ktorá podnietila, že bolesť za hrudníkom okamžite zmizla. "

Ekaterina, Jekaterinburg: "V roku 2008 sa CABG uskutočňovalo bezplatne, pretože bolo vyhlásené za rok srdca. V októbri mal môj otec (vo veku 63 rokov) operáciu. Previedol ju veľmi dobre, strávil dva týždne v nemocnici, potom bol poslaný do sanatória tri týždne. Spomenul som si, že bol nútený nafúknuť loptu, aby jeho pľúca pracovali normálne. Doteraz sa cítil dobre a v porovnaní s tým, čo bolo pred operáciou, je vynikajúci. "

Igor, Jaroslavl: "Dostali mi AKSH v septembri 2011. Robili to na pracovnom srdci, umiestnili dve špirálové nádoby na vrchol a srdce sa nemuselo odvrátiť. Všetko fungovalo dobre, v mojom srdci nebola žiadna bolesť, najskôr mal hrudník trochu bolesť. Môžem povedať, že uplynulo niekoľko rokov a cítim sa rovnako ako zdravé. Je pravda, že som musel prestať fajčiť. "

Operácia koronárneho bypassu je operácia, ktorá je pre pacienta často životne dôležitá, v niektorých prípadoch môže predĺžiť život len ​​chirurgický zákrok. Preto napriek tomu, že cena koronárnej artériovej bypassovej operácie je pomerne vysoká, nemožno ju porovnávať s neoceniteľným ľudským životom. Uskutočnená včas, operácia pomáha predchádzať infarktu a jeho dôsledkom a vrátiť sa k plnohodnotnému životu. To však neznamená, že po posunu môžete opäť dopriať viac. Naopak, budete musieť prehodnotiť svoj životný štýl - držať sa diéty, pohybovať sa viac a zabudnúť na zlé návyky navždy.

Operácia bypassu koronárnej artérie (CABG): indikácie, vedenie, rehabilitácia

Koronárne artérie sú cievy vychádzajúce z aorty do srdca a podávanie srdcového svalu. V prípade ukladania plakov na ich vnútornú stenu a klinicky významného prekrývania ich lúmenu môže byť prietok krvi do myokardu obnovený pomocou stentingu alebo bypassu koronárnej artérie (CABG). V druhom prípade je pri operácii privádzaný skrat (bypass) do koronárnych artérií, čím sa vynechá zóna oklúzie tepny, čím sa obnoví zhoršený prietok krvi a srdcový sval dostáva dostatočný objem krvi. Ako prepojenie medzi koronárnou artériou a aortou sa spravidla používa vnútorná hrudná alebo radiálna artéria, ako aj saphenózna žila dolnej končatiny. Vnútorná hrudná tepna je považovaná za najfiziologickejší automatický skrat a jej únavnosť je extrémne nízka a funguje sa ako skratka po desaťročia.

Takáto operácia má nasledovné pozitívne aspekty - zvýšenie priemernej dĺžky života u pacientov s ischémiou myokardu, zníženie rizika infarktu myokardu, zlepšenie kvality života, zvýšenie tolerancie na cvičenie, zníženie potreby užívania nitroglycerínu, ktoré pacientom často veľmi zle toleruje. Čo sa týka koronárneho bypassu, leví podiel pacientov reaguje viac ako dobre, pretože prakticky nie sú narušené bolesťami na hrudníku, dokonca aj s výrazným zaťažením; nie je potrebná stála prítomnosť nitroglycerínu vo vrecku; zmiznú obavy z infarktu a smrti, ako aj iné psychologické nuansy charakteristické pre osoby s angínou.

Indikácie na operáciu

Indikácie pre CABG sú zistené nielen klinickými príznakmi (frekvencia, trvanie a intenzita bolesti na hrudníku, prítomnosť infarktu myokardu alebo riziko akútneho srdcového infarktu, znížená kontraktilná funkcia ľavej komory podľa echokardiografie), ale aj podľa výsledkov získaných počas koronárnej angiografie (CAG ) - invazívna diagnostická metóda so zavedením látky rádioaktívneho žiarenia do lumen koronárnych artérií, čo najpresnejšie ukazuje miesto oklúzie tepny.

Hlavné indikácie zistené počas koronárnej angiografie sú nasledovné:

• Ľavá koronárna artéria je nepriechodná viac ako 50% jej lúmenu,
• Všetky koronárne artérie sú nepriechodné viac ako 70%
• Stenóza (zúženie) troch koronárnych artérií, ktoré sa klinicky prejavujú záchvatmi angíny.

Klinické indikácie pre AKSH:

1. Stabilná angina pectoris s 3-4 funkčnými triedami, zle podliehajúca farmakoterapii (opakované záchvaty bolesti hrudníka počas dňa, ktoré nie sú zastavené použitím krátkych a / alebo dlhodobo pôsobiacich nitrátov)
2. Akútny koronárny syndróm, ktorý sa môže zastaviť v štádiu nestabilnej angíny alebo sa vyvinie na akútny infarkt myokardu s alebo bez zvýšenia segmentu ST na EKG (s veľkým ohniskom alebo s malým ohniskom)
3. Akútny infarkt myokardu najneskôr do 4 až 6 hodín od začiatku nestabilného bolestivého záchvatu,
4. Znížená tolerancia na cvičenie, zistená pri testoch nakladania - skúška bežeckého pásu, ergometria bicykla,
5. Bola hlásená ťažká bezbolestná ischémia počas denného monitorovania krvného tlaku a EKG na Holteri,
6. Potreba operácie u pacientov so srdcovými defektmi a sprievodnou ischémiou myokardu.

kontraindikácie

Kontraindikácie pri operácii bypassu zahŕňajú:

• Zníženie kontraktilnej funkcie ľavej komory, ktorá sa stanovuje podľa echokardiografie ako zníženie ejekčnej frakcie (EF) o menej ako 30-40%
• Celkový vážny stav pacienta v dôsledku konečnej štádia renálnej alebo hepatálnej insuficiencie, akútnej mozgovej príhody, pľúcnych ochorení, rakoviny,
• Difúzna lézia všetkých koronárnych artérií (keď sa plaky ukladajú po celej nádobe a nie je možné zaviesť skrat, pretože v tepne nie je žiadna neovplyvnená oblasť)
• Ťažké srdcové zlyhanie.

Príprava na operáciu

Operácia bypassu sa môže vykonávať rutinne alebo núdzovo. Ak pacient vstúpi do oddelenia cievneho alebo srdcového chirurgického zákroku s akútnym infarktom myokardu, ihneď po krátkom predoperačnom príprave sa vykoná koronarografia, ktorá sa môže rozšíriť pred operáciou stentu alebo bypassu. V tomto prípade sa vykonávajú iba tie najdôležitejšie testy - stanovenie krvnej skupiny a systému zrážania krvi, ako aj dynamika EKG.

V prípade plánovaného prijatia pacienta s myokardiálnou ischémiou do nemocnice sa vykoná úplné vyšetrenie:

1. EKG,
2. Echokardioskopia (ultrazvuk srdca),
3. Radiografia hrudníka,
4. Všeobecné klinické vyšetrenia krvi a moču,
5. Biochemický krvný test s definíciou koagulácie krvi,
6. Testy na syfilis, vírusovú hepatitídu, infekciu HIV,
7. Koronárna angiografia.

Ako funguje táto operácia?

Po predoperačnej príprave, ktorá zahŕňa intravenózne podanie sedatív a trankvilizérov (fenobarbital, fenazepam atď.), Aby sa dosiahol najlepší účinok z anestézie, je pacient odvezený do operačnej miestnosti, kde bude operácia vykonaná v priebehu nasledujúcich 4-6 hodín.

Posunovanie sa vykonáva vždy pod všeobecnou anestézou. Predtým bol operatívny prístup vykonávaný pomocou sternotómie - disekcie hrudnej kosti, v poslednej dobe sa čoraz viac vykonávajú operácie z mini-prístupu v interkostálnom priestore doľava v projekcii srdca.

Vo väčšine prípadov je srdce počas operácie spojené so srdcovo-pľúcnym strojom (AIC), ktorý počas tohto časového obdobia prechádza krvou cez telo namiesto srdca. Je tiež možné vykonať posun na pracovnom srdci bez pripojenia AIC.

Po zovretí aorty (zvyčajne 60 minút) a pripojení srdca k zariadeniu (vo väčšine prípadov na hodinu a pol), chirurg vyberie plavidlo, ktoré bude skratom a vedie ho do postihnutej koronárnej artérie, lemuje druhý koniec aorty. To znamená, že prietok krvi do koronárnych artérií sa uskutoční z aorty, čím sa vynechá oblasť, v ktorej je plaketa umiestnená. Môže sa vyskytnúť niekoľko posunov - od dvoch do piatich, v závislosti od počtu postihnutých tepien.

Po tom, ako boli všetky šunky prešité na správnych miestach, na okraji hrudnej kosti sa nanášajú kovové drôtené pletivá, šijacia mäkká tkanina a aplikuje sa aseptický obväz. Odtok je tiež zobrazený, pozdĺž ktorého tečie hemoragická (krvavá) tekutina z perikardiálnej dutiny. Po 7-10 dňoch, v závislosti od rýchlosti hojenia pooperačnej rany, sa môžu odstrániť švy a bandáž. Počas tohto obdobia sa vykonávajú denné obväzy.

Koľko je operácia bypassu?

Prevádzka CABG sa týka vysoko technickej zdravotnej starostlivosti, takže jej náklady sú pomerne vysoké.

V súčasnosti sa takéto operácie vykonávajú podľa kvót pridelených z regionálneho a federálneho rozpočtu, ak sa plánovaná operácia uskutoční u ľudí s ischemickou chorobou srdca a angíny, ako aj bezplatne podľa politík OMS, ak sa operácia urýchlene uskutoční u pacientov s akútnym infarktom myokardu.

Kvôli získaniu kvóty musí byť pacient sledovaný vyšetrovacími metódami potvrdzujúcimi potrebu chirurgického zákroku (EKG, koronárna angiografia, ultrazvuk srdca atď.) S podporou odporúčania kardiologa a kardiologa. Čakanie na kvóty môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov.

Ak pacient nemá v úmysle očakávať kvóty a môže si dovoliť operáciu za platenú službu, môže sa obrátiť na ktorýkoľvek štát (v Rusku) alebo súkromnú (zahraničnú) kliniku vykonávajúcu takéto operácie. Približné náklady na posun sú od 45 tisíc rubľov. pre veľmi prevádzkové zásahy bez nákladov na spotrebný materiál až 200 tisíc rubľov. s nákladmi na materiály. Pri kĺbových protézových srdcových chlopniach s posunom je cena 120 až 500 tisíc rubľov. v závislosti od počtu ventilov a výhybiek.

komplikácie

Postoperačné komplikácie sa môžu vyvinúť zo srdca a iných orgánov. V skorom pooperačnom období sú srdcové komplikácie reprezentované akútnou perioperačnou nekrózou myokardu, ktorá sa môže vyvinúť na akútny infarkt myokardu. Rizikové faktory pre srdcový záchvat sú hlavne v čase fungovania srdcového a pľúcneho stroja - čím dlhšie srdce nespôsobuje kontraktilnú funkciu počas operácie, tým väčšie je riziko poškodenia myokardu. Pooperačný srdcový záchvat sa rozvíja v 2-5% prípadov.

Komplikácie z iných orgánov a systémov sú zriedkavé a sú determinované vekom pacienta, ako aj prítomnosťou chronických ochorení. Komplikácie zahŕňajú akútne zlyhanie srdca, mozgovú príhodu, exacerbáciu bronchiálnej astmy, dekompenzáciu diabetes mellitus atď. Prevenciou výskytu takýchto stavov je kompletné vyšetrenie pred chirurgickým bypassom a komplexná príprava pacienta na operáciu s korekciou funkcie vnútorných orgánov.

Životný štýl po operácii

Pooperačná rana sa začne uzdravovať do 7-10 dní po posunovaní. Sternum, ktorý je kost, sa oveľa neskôr uzdravuje - 5-6 mesiacov po operácii.

V počiatočnom pooperačnom období sa s pacientom uskutočňujú rehabilitačné opatrenia. Patria medzi ne:

• Diétne jedlá,
• Respiračná gymnastika - pacientovi je ponúknutý druh balónika, nafúknutie ktorého pacientom narovnáva pľúca, čo zabraňuje vzniku žilovej staze v ňom,
• Fyzická gymnastika, najprv ležať v posteli a potom kráčať pozdĺž chodby - v súčasnosti pacienti majú tendenciu aktivovať čo najskôr, ak nie sú kontraindikované z dôvodu všeobecnej závažnosti ochorenia, aby sa zabránilo stasu krvi v žilách a tromboembolickým komplikáciám.

V neskorom pooperačnom období (po vyprázdnení a následne) sa vykonávajú cvičenia odporúčané fyzioterapeutom (lekár pre cvičenie), ktoré posilňujú a trénujú srdcové svaly a krvné cievy. Tiež pacient na rehabilitáciu musí dodržiavať zásady zdravého životného štýlu, ktoré zahŕňajú:

1. Kompletné zastavenie fajčenia a pitia alkoholu,
2. Súlad so základmi zdravého stravovania - vylúčenie tučných, vyprážaných, korenených, slaných jedál, väčšia spotreba čerstvej zeleniny a ovocia, mliečne výrobky, chudé mäso a ryby,
3. Adekvátna fyzická aktivita - chôdza, ľahké ranné cvičenia,
4. Dosiahnutie cieľovej hladiny krvného tlaku, vykonávaného pomocou antihypertenzívnych liekov.

Zbavenie invalidít

Po operácii srdcového by-passu sa dočasná invalidita (podľa zoznamu chorých) vydáva na obdobie až štyroch mesiacov. Následne sú pacienti poslaní na ITU (lekárske a sociálne poradenstvo), počas ktorých sa rozhodne prideliť pacientovi určitú skupinu zdravotného postihnutia.

Skupina III je určená pacientom s nekomplikovaným pooperačným obdobím as 1-2 druhmi anginy pectoris, ako aj so srdcovým zlyhaním alebo bez neho. Práca v oblasti povolaní, ktoré nepredstavujú hrozbu pre činnosť srdca pacienta, je povolená. Zakázané povolania zahŕňajú prácu vo výške, s toxickými látkami, v teréne, povolanie vodiča.

Skupina II je určená pacientom so zložitým pooperačným obdobím.

Skupina I je priradená ľuďom s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním vyžadujúcim starostlivosť o neoprávnené osoby.

výhľad

Prognóza po posunu je určená viacerými ukazovateľmi, ako sú:

• Dĺžka trvania operácie spojky. Použitie vnútornej hrudnej tepny sa považuje za najdlhšie, pretože životaschopnosť je stanovená päť rokov po operácii u viac ako 90% pacientov. Rovnaké dobré výsledky sa pozorujú pri použití radiálnej artérie. Väčšia saphenózna žila má nižšiu odolnosť proti opotrebovaniu a životaschopnosť anastomózy po 5 rokoch sa pozoruje u menej ako 60% pacientov.
• Riziko infarktu myokardu je iba 5% v prvých piatich rokoch po operácii.
• Riziko náhlej srdcovej smrti sa zníži na 3% v prvých 10 rokoch po operácii.
• Tolerancia cvičenia sa zlepšuje, frekvencia záchvatov angíny sa znižuje a u väčšiny pacientov (približne 60%) sa angina pectoris nevracia vôbec.
• Štatistika úmrtnosti - pooperačná mortalita je 1-5%. Rizikové faktory zahŕňajú predoperačné (vek, počet srdcových záchvatov, oblasť ischémie myokardu, počet postihnutých tepien, anatomické znaky koronárnych artérií pred intervenciou) a pooperačné (charakter použitého búchadla a čas kardiopulmonálneho bypassu).

Na základe vyššie uvedeného je potrebné poznamenať, že chirurgia CABG je vynikajúcou alternatívou k dlhodobej liečbe koronárnych ochorení a angíny, pretože významne znižuje riziko infarktu myokardu a riziko náhlej srdcovej smrti a tiež výrazne zlepšuje kvalitu života pacienta. Takže vo väčšine prípadov chirurgických zákrokov je prognóza priaznivá a pacienti žijú po operácii bypassu srdca už viac ako 10 rokov.

Operácia bypassu koronárnej artérie (CABG): indikácie, ako sa vykonáva, výsledky a predpovede

Operácia bypassu koronárnej artérie sa vykonáva, ak je potrebný skrat, aby sa obehli zúžená koronárna cieva. Umožňuje obnovenie normálneho krvného prietoku a krvného zásobenia konkrétnej oblasti myokardu, bez ktorého je jeho funkcia poškodená a končí vývojom nekrózy.

V tomto článku sa môžete dozvedieť o indikáciách, kontraindikáciách, metódach implementácie, výsledkoch a projekciách po operácii bypassu koronárnej artérie. Tieto informácie vám pomôžu pochopiť podstatu tejto operácie a môžete požiadať svojho lekára.

AKSH sa môže uskutočniť v prípade jednorazových alebo viacnásobných lézií koronárnych artérií. Ak chcete vytvoriť skrat pre takéto zásahy, použite oblasti zdravých plavidiel nasnímaných inde. Sú napojené na koronárne tepny na potrebných miestach a vytvárajú "riešenie".

svedectvo

AKSH je predpísaný pacientom s ischemickou chorobou srdca, aneuryzmami periférnej artérie a obliteranmi aterosklerózy, ktorí nemôžu obnoviť normálny koronárny prietok krvi pomocou stentingu alebo angioplastiky (t.j. keď takéto zákroky neboli úspešné alebo kontraindikované). Rozhodnutie o potrebe takejto operácie sa robí individuálne pre každého pacienta. Závisí od celkového stavu pacienta, stupňa vaskulárnej lézie, možných rizík a ďalších parametrov.

Hlavné indikácie pre CABG:

• ťažká angína, ťažko liečiteľná liečbou;
• zúženie všetkých koronárnych artérií o viac ako 70%;
• 4 až 6 hodín po nástupe bolesti, infarktu myokardu alebo včasnej postinfrakčnej ischémii srdcového svalu;
• neúspešné pokusy o stentovanie a angioplastiku alebo prítomnosť kontraindikácií pre ich zavedenie;
• ischemický pľúcny edém;
• zúženie ľavej koronárnej artérie o viac ako 50%.

Okrem týchto základných indikácií existujú ďalšie kritériá implementácie AKSH. V takýchto prípadoch sa rozhodnutie o potrebe operácie vykoná individuálne po podrobnej diagnóze.

kontraindikácie

Niektoré z hlavných kontraindikácií pre CABG môžu byť ne-absolútne a môžu sa odstrániť po ďalšej liečbe:

• difúzna lézia koronárnych artérií;
• kongestívne zlyhanie srdca;
• cicavské lézie vedúce k prudkému zníženiu EF (ejekčná frakcia) ľavej komory na 30% alebo menej;
• onkologické ochorenia;
• zlyhanie obličiek;
• chronických nešpecifických pľúcnych ochorení.

Starší vek nie je absolútnou kontraindikáciou pre CABG. V takýchto prípadoch je vhodnosť intervencie určená faktormi operačného rizika.

Príprava pacienta

Pred vykonaním CABG sa odporúča, aby sa pacient podrobil úplnému vyšetreniu. Jedna časť týchto aktivít sa vykonáva ambulantne a druhá v nemocnici.

Pred vykonávaním CABS sa vymenúvajú tieto druhy výskumu:

• EKG;
• echokardiografia;
• Ultrazvuk vnútorných orgánov;
• Ultrazvuk nožných ciev;
• dopplerografia mozgových ciev;
• EGD;
• koronárna angiografia;
• krv a moč.

Pred vstupom do kardiochirurgickej jednotky

1. 7-10 dní pred operáciou pacientka prestáva užívať lieky, ktoré spôsobujú zriedenie krvi (ibuprofén, aspirín, kardiomagnyl, plavix, klopidogel, warfarín atď.). Ak je to potrebné, v týchto dňoch lekár môže odporučiť použiť iné prostriedky na zníženie zrážania krvi.
2. V deň prijatia na kliniku by pacient nemal jesť ráno (na podanie biochemického krvného testu).
3. Vyšetrenie lekárom a vedúcim oddelenia po prijatí do nemocnice.

V predvečer operácie

1. Vyšetrenie anesteziológom.
2. Konzultácia so špecialistom na respiračnú gymnastiku.
3. Prijímanie liekov (individuálne vymenovanie).
4. Prijatie ľahkej večere do 18.00 hod. Potom sú povolené len kvapaliny.
5. Čistenie klystíra pred spaním.
6. Pri sprchovaní.
7. Holiace vlasy v oblasti výkonu AKSH.

V deň operácie

1. Ráno operácie nemôže piť a jesť.
2. Čistenie klystýru.
3. Pri sprchovaní.
4. Podpis dohody o operácii.
5. Preprava do operačnej miestnosti.

Ako sa operácia vykonáva?

• tradičná - vykoná sa rezom v strede hrudnej kosti s otvoreným hrudníkom a spája srdce so srdcovo-pľúcnym strojom alebo keď srdce funguje;
• minimálne invazívne - sa vykonáva cez malý rez v hrudníku s hrudníkom uzatvoreným pomocou kardiopulmonálneho bypassu alebo na pracovnom srdci.

Na vykonanie spojky sa používajú také oblasti tepien:

• vnútorné hrudné tepny (najčastejšie používané);
• saphenózne žily nohy;
• radiálne tepny;
• nižšia epigastrická artéria alebo gastro-epiploidná artéria (zriedkavo používaná).

Počas jednej operácie môže byť použitý jeden alebo viac skratiek. Spôsob vykonávania CABG je určený individuálnymi indikáciami získanými v procese komplexného vyšetrenia pacienta a technickým vybavením inštitúcie srdcového chirurgického zákroku.

Tradičná technika

Tradičné zariadenie CABG používajúce prístroj na umelé prekrvenie sa vykonáva v nasledujúcich krokoch:

1. Pacient je podrobený punkcii a katetrizácia žily na podávanie liekov a senzorov je pripojená na monitorovanie funkcií srdca, pľúc a mozgu. Do močového mechúra sa vloží katéter.
2. Vykonajte celkovú anestéziu a pripojte respirátor. V prípade potreby môže byť bolesť doplnená o vysokú epidurálnu anestéziu.
3. Chirurg pripravuje operatívne pole a vykonáva prístup k srdcu - sternotómii. Dodatočný operačný tím zhromažďuje štepy pre skrat.
4. Vzostupná časť aorty je upnutá, srdce je zastavené a pripojené k stroju srdca a pľúc.
5. Ovplyvnené plavidlo je izolované a rezy sa vykonávajú v oblasti skratky.
6. Chirurg spojí konce šmýkača s vybranými oblasťami ciev, odstráni svorky z aorty a zabezpečí, aby bol obtok úspešný a obnovenie krvného obehu.
7. Zabránenie vzduchovej embólie.
8. Aktivita srdca je obnovená.
9. Vypnite zariadenie srdca a pľúc.
10. Uzavretie stehu rezu, drenáž perikardiálnej dutiny a obliekanie sa vykonáva.

Pri vykonávaní funkcie CABG na pracovnom srdci je potrebné vyčleniť najmodernejšie vybavenie operačnej miestnosti a kardiopulmonárne bypassové zariadenie sa nepoužíva. Takéto zákroky môžu byť pre pacienta účinnejšie, pretože zastavenie srdca môže spôsobiť ďalší počet komplikácií (napríklad u pacientov s mozgovou príhodou, závažných patologických stavov pľúc a obličiek, karotickej stenózy atď.).

Trvanie tradičného CABG je asi 4-5 hodín. Po dokončení zákroku sa pacient prepraví na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie sledovanie.

Minimálne invazívna technika

Minimálne invazívne CABG na pracovnom srdci sa vykonáva takto:

1. Pacient je prepichnutý žilou na injekčnú aplikáciu liekov a pripojenie snímačov k monitorovaniu funkcií srdca, pľúc a mozgu. Do močového mechúra sa vloží katéter.
2. Vykonajte intravenóznu anestéziu.
3. Chirurg pripravuje operatívne pole a vykonáva prístup do srdca - malý rez (až 6-8 cm). Prístup k srdcu je cez medzery medzi rebrami. Ak chcete vykonať operáciu, použite torakoskop (miniatúrna videokamera, ktorá prenáša obraz na monitor).
4. Chirurg vykonáva korekciu defektov koronárnych ciev a ďalší operačný tím robí zber tepien alebo ciev, aby vykonal skrat.
5. Chirurg premiestňuje vymeniteľné cievy, ktoré obchádza a dodávajú krv do miesta s blokovaním koronárnych artérií, a je presvedčený o obnovení prietoku krvi.
6. Rez je šitý a bandážovaný.

Trvanie minimálne invazívneho CABG je približne 2 hodiny.

Tento spôsob inštalácie výhybiek má niekoľko výhod:

• menej traumy;
• zníženie straty krvi počas zásahu;
• zníženie rizika komplikácií;
• bezbolestné pooperačné obdobie;
• nedostatok veľkých jaziev;
• rýchlejšie zotavenie pacienta a jeho prepustenie z nemocnice.

Možné komplikácie

Komplikácie po CABG sú zriedkavé. Zvyčajne sa vyskytujú vo forme opuchy alebo zápalu, ku ktorému dochádza v reakcii na transplantáciu vlastných tkanív.

Vo viac zriedkavých prípadoch sú možné nasledujúce komplikácie CABG:

• krvácanie;
• infekčné komplikácie;
• neúplná fúzia sterna;
• infarkt myokardu;
• mŕtvice;
• trombóza;
• strata pamäti;
• zlyhanie obličiek;
• keloidné jazvy;
• chronická bolesť v ovládanej oblasti;
• postperfúzny syndróm (forma respiračného zlyhania).

Pooperačné obdobie

Dokonca aj pred vykonaním funkcie CABG musí lekár upozorniť svojho pacienta, že po skončení operácie sa premiestni na jednotku intenzívnej starostlivosti, ožije sa na pozícii na chrbte, s rukami fixovanými a dýchacou trubicou v ústach. Všetky tieto opatrenia by nemali vystrašiť pacienta.

V jednotke intenzívnej starostlivosti až do obnovenia dýchania sa uskutočňuje umelé pľúcne vetranie. Prvý deň sa vykonáva nepretržité monitorovanie vitálnych indikátorov, hodinové laboratórne testy a inštrumentálne diagnostické opatrenia (EKG, EchoCG atď.). Po stabilizácii dýchania sa pacient vytiahne z úst dýchacej trubice. Toto sa obvykle vyskytuje prvý deň po operácii.

Dĺžka pobytu v intenzívnej starostlivosti závisí od objemu vykonanej intervencie, celkového stavu pacienta a niektorých individuálnych vlastností. Ak je počiatočné pooperačné obdobie nepríjemné, premiestnenie na oddelenie sa vykoná deň po CABG. Pred prevozom do oddelenia pacienta sa z močového mechúra a žily odstránia katétre.

Po vstupe do bežného oddelenia pokračuje monitorovanie vitálnych znakov. Navyše dvakrát denne vykonajte nevyhnutné laboratórne a inštrumentálne štúdie, vykonajte terapeutické dýchacie cvičenia a vyberte lieky.

Ak pooperačné obdobie po tradičnom CABG prechádza bez komplikácií, potom po 8-10 dňoch je pacient vyčerpaný. Pacienti po minimálne invazívnych intervenciách sa obnovia v kratšom čase - asi 5-6 dní. Po absolvovaní musí pacient dodržiavať všetky odporúčania lekára a byť monitorovaný ambulantným kardiológa.

Výsledky prevádzky

Vytvorenie bočníka a obnovenie normálneho krvného obehu v srdcovom svale po vykonaní funkcie CABG zaručuje nasledujúce zmeny v živote pacienta:

1. Zmiznutie alebo významné zníženie počtu úderov.
2. Obnovenie pracovnej schopnosti a fyzického stavu.
3. Zvýšte množstvo prípustnej telesnej aktivity.
4. Zníženie potreby liekov a ich užívanie len ako preventívne opatrenie.
5. Zníženie rizika vzniku infarktu myokardu a náhlej smrti.
6. Zvýšená priemerná dĺžka života.

výhľad

Prognózy pre každého pacienta sú individuálne. Podľa štatistík po CABG takmer všetky poruchy zmiznú u 50-70% operovaných pacientov a u 10-30% pacientov sa stav výrazne zlepšuje. Opätovné zúženie koronárnych ciev sa nevyskytuje u 85% a priemerná doba normálneho fungovania prekrývajúcich sa shuntov je približne 10 rokov.

Ktorý lekár sa má kontaktovať

Indikácie o nutnosti vykonať chirurgickú operáciu aortálneho koronárneho bypassu určuje kardiológ, ktorý sa riadi údajmi z diagnostických štúdií (EKG, EchoCG, koronárna angiografia atď.). V prípade potreby vás lekár poradí s kardiologickým lekárom.

Operácia bypassu koronárnej artérie je jednou z najúčinnejších chirurgických metód, ako sa zbaviť koronárnych vaskulárnych patológií, čo vedie k výraznému zhoršeniu kvality života pacienta a ohrozovaniu vývoja infarktu myokardu alebo náhlej smrti. Indikácie na vykonanie takejto operácie by mal lekár určiť po podrobnom vyšetrení pacienta. V každom konkrétnom klinickom prípade je metóda vykonania tejto intervencie individuálne zvolená srdcovým chirurgom.

Lekárska animácia na tému "Aksh" (angličtina):

Kardiológ - miesto o chorobách srdca a krvných ciev

Cardiac Surgeon Online

Operácia bypassu koronárnej artérie

ChD chirurgia začala v roku 1935, kedy Beck prišiel časť hlavného svalov na srdce do srdca v snahe zabezpečiť dodanie dodatočnej krvi. V roku 1941 Beck informoval o mechanickom zužovaní koronárneho sínusu a vzniku adhézií v perikardu pomocou rôznych prostriedkov na zlepšenie toku krvi v myokarde. V roku 1951 Vineberg opísal vloženie vnútornej hrudnej tepny priamo do myokardu.

Koncom 50-tych rokov Bailey opísal priamu koronárnu endarterektómiu av roku 1961 Senning opísal angioplastiku segmentu stenózy koronárnej artérie. V roku 1964, E.N. Kolesov v Leningrade vykonal prvú anastomózu medzi ľavou vnútornou hrudnou tepnou a ľavou prednou medzikomorovou tepnou. V roku 1968 Favolaro najprv informoval o úspešnom používaní žíl na obídenie postihnutých koronárnych artérií. Od konca šesťdesiatych a začiatku sedemdesiatych rokov sa popularita koronárnej artériovej bypassovej chirurgie (CABG) rýchlo rozrástla a stala sa jednou z najčastejšie vykonávaných základných operácií.

Pacient by mal podstúpiť kompletnú diagnostiku, zamerané na identifikáciu existujúcich kardiovaskulárnych chorôb, sprievodných ochorení (pokročilého veku, chronické pľúcne patológie, diabetes, zlyhaním pečene a obličiek, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, poruchami koagulácie systému, HIV infekcie, predchádzajúcej operácii, rádia alebo chemoterapia) a identifikovali problémy, ktoré môžu ovplyvniť technické aspekty operácie. Stanoví sa veľkosť posunovania a výber materiálu pre výhybky. Pacient by mal byť farmakologicky a hemodynamicky optimalizovaný s použitím štandardného alebo prídavného predoperačného prípravku.

obsah:

Výber káblov

Štandardný prístup pre operáciu bypassu koronárnej artérie (CABG) je stredná sternotómia. Alternatívne rezy zahŕňajú čiastočnú sternotómiu, pravú a ľavú torakotómiu a používajú sa na presmerovanie dobre definovaných koronárnych bazénov a často vyžadujú bypass femorálnej arteriálnej a / alebo venóznej artérie.

Vnútorná hrudná tepna

Vnútorná hrudná tepna má molekulárne a bunkové vlastnosti, ktoré určujú jej jedinečnú odolnosť voči ateroskleróze a mimoriadne vysokú trvanlivosť ako skrat. Štrukturálne nemá vasa vasorum. Hustá fenestrácia bez intima zabraňuje migrácii buniek, ktorá iniciuje hyperpláziu. Vnútorná hrudná tepna má tenké médium s malým počtom buniek hladkého svalstva, ktoré poskytuje zníženú vazoreaktivitu. Na rozdiel od toho v. saphenózne hladké svaly vnútornej hrudnej tepny nie sú veľmi schopné proliferatívnej odpovede na rastové faktory. Pulzujúci mechanický účinok je silným mitogénnym faktorom pre v. saphenous tiež neovplyvňuje stenu tepny. Vnútorné hrudnej tepny endotel produkuje prostacyklín významne väčšie (vazodilatátor a doštičiek inhibítor) a nie, čítač vazokonstriktivnym silné účinky endogénneho endothelinu-1. Vnútorná hrudná tepna je dobre roztiahnutá milrinonom a nemá spazmus s norepinefrínom. Nitroglycerín spôsobuje vazodilatáciu vnútornej hrudnej tepny, nie však v bezvodom. Elektrónová mikroskopia anastomotických miest vnútornej hrudnej tepny a žily odhalila veľké trombogénne defekty s roztrhávanými kolagénovými vláknami intima cievami a neprítomnosťou poškodenia v tepne. Lipidové a glukózovo-aminoglykánové zloženie vnútornej hrudnej tepny v porovnaní s v. saphenous naznačuje väčšiu schopnosť aterogenézy v žilovej stene. Nakoniec sa vnútorná hrudná tepna môže prispôsobiť meniacemu sa prietoku krvi a, ako sa často pozoruje, zvyšuje priemer v neskorom pooperačnom období.

Technika vnútornej hrudnej tepny

Vypúšťanie vnútornej hrudnej tepny začína bezprostredne po sternotómii. Špeciálny navíjací mechanizmus poskytuje asymetrické otvorenie rámu pre prístup na vnútorný povrch hrudníka. Treba pamätať na to, že nadmerné rozťahovanie môže spôsobiť poranenie brachiálneho plexu.

Výhodou predchádzajúcej prípravy je malé zníženie času zovretia aorty. Výhodou neskoršej prípravy je možnosť maximálneho skrátenia dĺžky vnútornej hrudnej tepny na použitie úseku s veľkým priemerom. Distálny koniec tepny je starostlivo oddelený od okolitého tkaniva a pozdĺžne rozrezaný.

Radiálna artéria

Použitie radiálnej artérie ako vedenia pre CABG navrhol A. Carpentier v roku 1973. Prvé výsledky boli neuspokojivé a záujem o používanie tohto potrubia zmizol. Radiálna artéria má výrazné médium s veľkým počtom buniek hladkého svalstva, čoho výsledkom je schopnosť spazmu. Nárast popularity v používaní radiálnej tepny vyvinuté po vzniku konceptu celkovej arteriálnej revaskularizáciu myokardu ako metóda pre významné zlepšenie dlhodobé výsledky chirurgickej liečby ICHS. Zvýšenie doby trvania dobrú funkciu radiálne tepny prispeli k zmene v technológii plotu tepny bez jeho skeletonizace, v spojení s okolité tkanivá, je použitie blokátory kalciových kanálov, dusičnanov a statínov, a výber miesta anastomózy do koronárnej artérie, poskytuje dobré odvodnenie. Posúdenie vhodnosti radiálnej artérie ako potrubia sa vykonáva pomocou Alainovho testu alebo duplexnej ultrasonografie.

Technika príjmu radiálnej artérie

Zvyčajne sa tepna zhromažďuje z nondominantného (ľavého) ramena. Pozdĺžne, mierne zakrivená kožné rez sa robí v priemete do radiálne tepny, s osobitným dôrazom na starostlivosť o bočné kožné nerv predlaktia, ktoré hojenie vedie k narušeniu citlivosti predlaktia. Artéria sa vylučuje do bloku s okolitými tkanivami, pričom sa zabráni poškodeniu povrchového radiálneho nervu, ktorý sa nachádza v blízkosti bočnej steny v strednej tretine tepny. Parestézia a poruchy citlivosti sú pozorované u 25-50% pacientov, u väčšiny z nich existujú krátkodobo a dlho pretrvávajú len u 5-10% pacientov. Po systémovej heparinizácii sa tepna odreže a uchováva v roztoku heparínu s antagonistami vápnika alebo papaverínom. Nedávno sa stala možná endoskopická metóda príjmu tepien.

Gastro-epiploická artéria

Gastroepiploidná arteria (arteria gastroepiploica) sa najskôr použila ako potrubie v koronárnej chirurgii v roku 1984 spoločnosťou Pym ako nútený skrat v neprítomnosti ďalších vhodných kanálikov. V súčasnej dobe sa tepna používa ako sekundárne potrubie pri vykonávaní úplnej arteriálnej revaskularizácie a jej frekvencia sa znížila kvôli určitému času strávenému na odber a otvorení ďalšej (brušnej) dutiny s možnými komplikáciami. Fyziologické štúdie gastroepiploidnej tepny však vykazujú biologické vlastnosti ekvivalentné vnútornej hrudnej tepne.

Technika príjmu gastroepiploidnej artérie

Izolácia tepny sa vykonáva po rozšírení sternotomickej rezy a pri vykonávaní hornej strednej línie. Arteriálna tepna je vizualizovaná a vylučovaná z tukového tkaniva, pričom postranné vetvy postupne orezávajú. Distálne vypúšťanie pokračuje až do 2/3 väčšieho zakrivenia žalúdka a proximálne smerom k dvanástniku k pylorickej oblasti žalúdka.

Veľká saphenous žila

Väčšina podkožný Viedeň doteraz zostáva spolu s vnútorným mliečne artérie koronárne obsahujúce potrubie veľkých chirurgických zákrokoch, pretože má mnoho výhod, vrátane dostupnosti, dostupnosť, jednoduchosť odberu vzoriek a univerzálnosť v použití. Nie je vhodný ako skrat pre kŕčové žily a sklerózu. Venózny skrat je horší arteriálny, pretože v procese arterializácie je schopný sklerózy a skorého vývoja aterosklerózy.

Technika plotu veľkej saphenóznej žily

Metódy saponického príjmu sa menia v závislosti od požadovanej dĺžky. Dĺžka každého šmýka je medzi 10 a 20 cm. Plot možno spustiť v hornej časti stehna, nad kolenom alebo na členku. Identifikácia veľkej saphenóznej žily je najjednoduchšia 1 cm od vnútorného členku. Pacienti s periférnymi vaskulárnymi léziami by mali podstúpiť dávku žily, ktorá sa začala v oblasti bedra. V dolnej 1/3 nohy je n susedné s veľkou saphenóznou žilou. saphenous, ktorý by sa mal zachovať, pretože jeho poškodenie môže viesť k obmedzenému strate citlivosti alebo hyperestéze. Otvorená technika sa používa vtedy, keď sa pokožka rozrezá na celú plochu žily, oddeľuje žil od jednotlivých rezov kože alebo úplne endoskopická technika. Vo všetkých prípadoch sú bočné vetvy starostlivo ligované. Po izolácii sa veľká saphenózna žila kanyluje, prekontroluje, či nedošlo k únikom kvapaliny a umiestnila sa do roztoku s papaverínom.

Technika prevádzky

U pacientov podstupujúcich revaskularizáciu myokardu je dôležité vyhodnotiť vzostupnú aortu v mieste jej kanylácie, uloženie priečnych a bočných svoriek, pretože miestne kalcifikácia môže spôsobiť disekciu aorty a zhoršenú funkciu posunu. V týchto prípadoch sa majú použiť alternatívne bodky (femorálne alebo podkľúčové tepny) a môžu sa aplikovať proximálne anastomózy v čase zastavenia srdca alebo vnútorných hrudných tepien (bez stehien).

arteriotomie

Umiestnenie arteriotómie sa stanoví podľa angiografie a vizuálneho epikardiálneho vyšetrenia. Miesto arteriotómie by malo byť vybrané dostatočne blízko k umiestneniu stenózačného plaku v neprítomnosti výraznej aterosklerózy. Oblasti rozdvojenia by sa mali vyhnúť, ak je to možné. Tepny s intramyokardiálnou polohou vyžadujú najprv rozrezanie prekrývajúceho sa tkaniva. Lokalizáciu intramyokardiálnych ciev možno dosiahnuť epikardiálnymi bradavkami sprevádzajúcimi žilové cievy alebo slabým belavým pásom v červeno-hnedom myokarde. Aby bolo možné identifikovať PWHM, niekedy je potrebné používať dutinu vloženú do lumen tepny v oblasti vrcholu.

Technika aplikácie distálnej anastomózy

Predbežne pripravené (skosené alebo vrubové) vedenie sa dodáva na miesto aplikácie anastomózy. Dĺžka incízie kanála by mala byť o niečo väčšia ako dĺžka rezu koronárnej artérie, ktorá zabraňuje tomu, aby anestomóza očistnej struny utiahla vlákno. Skosená hrana potrubia poskytuje presnejšie prispôsobenie anastomózy, ale môže spôsobiť zúženie anastomózy v oblasti päty. Zúbkovaný okraj potrubia je o niečo ťažšie prispôsobiť okrajom anastomózy, ale nemá hlavnú nevýhodu skosenej hrany. Používajú sa rôzne metódy miešania anastomózy, ktoré sa líšia v rôznych aspektoch: spojitý šev proti prerušovaniu, začínajúci "pätou" alebo "špičkou", založený na technológii padáka alebo pôvodne fixovaný.

Sekvenčná anastomóza

Sekvenčné (skákanie) posuny vám umožňujú zvýšiť počet distálnych anastomóz, čím ušetríte počet a dĺžku potrubí. Okrem toho hlavnou výhodou tohto typu spojky je efektívne zvýšenie rýchlosti odtoku a objemovej rýchlosti krvného prietoku pozdĺž šumu, čo znižuje frekvenciu poškodenia funkcie potrubia. Sekvenčné posunovanie sa uskutočňuje pomocou arteriálnych i žilových kanálikov. Vnútorná hrudná artéria sa zvyčajne používa na sekvenčné posuny diagonálnych a predných medzikvritikových artérií.

Koronárna endarterektómia

Koronárna endarterektómia je pomerne zriedka používaný postup a v súčasnosti sa používa iba z tepien s rozšírenou aterosklerózou, ktoré poskytujú prívod krvi do veľkej oblasti myokardu, ako je PMLV alebo PKA. Pri väčšom priemere koronárnej artérie je väčšia šanca na úspech postupu. Primárnou nevýhodou tohto spôsobu obnovenia prietoku krvi sú technické ťažkosti a zvýšenie možnosti trombózy koronárnej artérie v oblasti endarterektómie alebo opätovného oklúzie cievy intima klapky.

Technika prekrýva proximálnu anastomózu

Menšia časť lekárov dáva pred vykonaním proximálnej anastomózy predbežnú anastomózu. Existuje niekoľko výhod tejto techniky:

Existuje veľa nevýhod pri tejto metóde: bočné stláčanie aorty so zvýšeným krvným tlakom zvyšuje riziko zranenia steny aorty a môže potenciálne spôsobiť jej oddelenie; vopred určená dĺžka bočného posuvu môže byť nedostatočná, ak je počas revízie koronárnych artérií potrebné umiestniť anastomózu distálne na pôvodne zvolené miesto; Nakoniec neexistuje možnosť kontroly tesnosti a priechodnosti anastomózy ručným podávaním roztoku.

Umiestnenie proximálnych anastomóz sa môže uskutočňovať na zastavenom srdci s úplne zovretou aortou. Táto technika sa zvyčajne používa vtedy, keď sa CABG vykonáva v spojení s chirurgickým zákrokom ventilov, ale niekedy s výraznou kalcifikáciou vzostupnej aorty, ale tiež sa používa v prípade čistého revaskularizácie myokardu. Výhody v porovnaní s inými metódami zahŕňajú schopnosť vykonávať proximálne anastomózy na prázdnej aorty, čo zabraňuje ďalším manipuláciám na vzostupnej aorty a riziku neurologických komplikácií. Nevýhodou je dlhší čas na zastavenie srdca a potrebu odvzdušnenia.

Kompozitné potrubia

V súčasnosti sa na riešenie problémov úplnej arteriálnej revaskularizácie s nedostatočnou dĺžkou potrubí a na zabránenie manipulácie s kalcifikovanou vzostupnou aortou používajú rôzne konfigurácie Y- a T-štepov. Aby sa to stalo, v donorovi kanála je najčastejšie ľavá vnútorná hrudná tepna, vykoná sa pozdĺžny rez (spravidla rez zodpovedá umiestneniu pľúcnej chlopne) a do seba sa doň priľne pomocou techniky aplikácie distálnej koronárnej anastomózy a. radialis, pre-anastomizovaný s koronárnou artériou zo systému ľavej koronárnej artérie. Nevýhodou je technická zložitosť a nedostatok dôvery, pokiaľ ide o jediný zdroj prítoku pre dva alebo viac periférnych koronárnych cieľov.

Proximálne anastomózy

Tieto bezšvíkové zariadenia sa v súčasnosti nachádzajú v rôznych štádiách klinického hodnotenia a komerčnej vhodnosti. Tieto zariadenia sa používajú na vytvorenie aortotomického otvoru a na vytvorenie proximálnej anastomózy autovenes so vzostupnou aortou a eliminujú potrebu použitia bočnej aortálnej svorky. Podľa niektorých správ budú čoskoro tiež schopní spojiť voľné arteriálne kanáliky.

výsledok

Pooperačná úmrtnosť

Pooperačná mortalita po primárnom CABG sa pohybuje od 1% do 5%. Väčšina úmrtí je spojená s akútnym zlyhaním srdca, s alebo bez infarktu myokardu. Rizikové faktory spadajú do dvoch kategórií. Prvá kategória pozostáva z predoperačných faktorov: vek, komorbidita, stupeň ischémie a funkcie myokardu a anatómia. Ďalšou kategóriou rizikových faktorov je rok operácie, kvalifikácia lekára, doba infračervenej a ischémie myokardu, úplnosť revaskularizácie, nepoužívanie vnútornej hrudnej tepny pre HMWP a potreba farmakologickej a mechanickej podpory srdcovej aktivity.

Pooperačné komplikácie

Vývoj perioperačného infarktu myokardu so zvýšením podielu MB kreatínkinázy a / alebo troponínu I a objavenie nových Q-vĺn na EKG sa vyskytuje u 2-5% pacientov počas primárneho CABG. Medzi príčiny infarktu myokardu patrí nedostatočná ochrana a nekompletná revaskularizácia myokardu, technické problémy s vykonávaním anastomóz, embólia a hemodynamická nestabilita.

Trvanie funkcie posunu

Kombinácia unikátnej biológie vnútornej hrudnej tepny a dobrý odtok pozdĺž prednej interventrikulárnej vetvy ľavej koronárnej artérie prináša extrémne dlhotrvajúcu normálnu funkciu tohto šumu. Desaťročná kompetencia kanála je zaznamenaná u viac ako 90% pacientov a existujú správy o dlhšej normálnej funkcii 15, 20, 25 a 30 rokov po operácii. Použitie vnútornej hrudnej tepny ako potrubia na posun iných koronárnych artérií odhalilo svoju kompetenciu u 90% pacientov po dobu 5 rokov av 80% po dobu 10 rokov.

Dlhodobé výsledky

Dlhodobé výsledky možno hodnotiť absenciou nasledujúcich komplikácií: recidivujúca angína pectoris, infarkt myokardu, perkutánna transluminálna koronárna agnioplastika (PTCA), reoperácia a smrť. Každá z týchto udalostí, najmä smrť, môže byť rozvrstvená na základe predinter- a pooperačných podmienok. 60% pacientov je bez angíny počas 10 rokov, oneskorené vrátenie angíny je spôsobené oklúziou žilových bradaviek alebo progresiou natívnej koronárnej sklerózy. Zároveň rizikové faktory pre návrat na anginu pectoris nezvyšujú riziko úmrtia. Neprítomnosť infarktu myokardu v priebehu 5 rokov po podaní CABG - 95% však opakoval infarkt myokardu, ktorý negatívne ovplyvňuje prežitie. Neprítomnosť náhlej smrti je 97% v priebehu 10 rokov po AKSH. Znížená funkcia ľavej komory je najpravdepodobnejšou príčinou náhlej smrti. Úspešné CABG neovplyvňuje existenciu ventrikulárnych arytmií, pretože sú dôsledkom tvorby zjazveného tkaniva.