Z tohto článku sa dozviete: čo sú kŕčové žily v pažeráku, aké príčiny môžu viesť k vzniku tejto patológie. Sú opísané aj klinické zobrazenie, diagnostika a liečba kŕčových žíl pažeráka.

Kŕčové žily v pažeráku (skrátene ako VRVP) sa nazývajú patologické zvýšenie priemeru žilových ciev umiestnených v dolnej časti pažeráka. Najčastejšie je táto patológia spôsobená portálnou hypertenziou (skrátenou ako GHG) - zvýšenie tlaku portálnej žily (v. Portae), ktorá preteká do pečene a zbiera krv z takmer celého čreva.

V porovnaní s inými typmi kŕčových žíl má HRVP úplne odlišné príčiny, symptómy a liečbu. Tieto rôzne patologické stavy kombinujú len prítomnosť zväčšených žíl.

Prítomnosť HRVP je len jedným zo symptómov závažných ochorení vedúcich k portálnej hypertenzii. Jej výskyt je najčastejšie spôsobený cirhózou pečene - nebezpečnou a prakticky nezvratnou chorobou. Zvyčajne vykonaná liečba umožňuje len trochu zmierniť stav pacienta, ale nemôže ho úplne vyliečiť.

Hepatológovia, gastroenterológovia, chirurgovia sa zaoberajú problémom GRDP.

Príčiny varixov pažeráka

Žily dolnej časti pažeráka prúdia do systému v. portae. Pri výskyte skleníkových plynov, ktoré je prakticky jedinou bezprostrednou príčinou kŕčových žíl, ich tlak stúpa.

Systém hornej a dolnej dutej žily

Žily spodnej časti pažeráka sú spojené s cievami strednej tretiny pažeráka, ktoré pretekajú do vyššej dutej žily. Pretože tlak v. portae sa stáva oveľa vyššou ako v žilových cievach strednej časti pažeráka, dochádza k vypúšťaniu krvi z neho do systému hornej dutej žily cez tieto kĺby (anastomózy). Kŕčové žily pažeráka a tieto rozšírené anastomózy.

ARVD nie je nezávislé ochorenie. Vývoj tejto patológie je spôsobený chorobami, ktoré vedú k výskytu skleníkových plynov. Niektoré z nich sú uvedené v tabuľke:

Vrodená kontrakcia portálnej žily

Zvýšený prietok krvi v portálnej žile kvôli prítomnosti fistuly.

Zvýšený prietok krvi v slezinovej žile

Akútna hepatitída (najmä alkoholická)

Vrodená fibróza pečene

Pravé srdcové zlyhanie

Iba príležitostne sa môžu vyvinúť varixy pažeráka bez PG - napríklad v prípade trombózy slezinovej žily.

Charakteristické príznaky

Samotný HRVP nespôsobuje žiadne príznaky, kým nedôjde k krvácaniu.

Vzhľadom na to, že táto patológia je prevažne jednou z komplikácií portálnej hypertenzie, je možné predpokladať ich prítomnosť, keď má pacient príznaky cirhózy pečene, medzi ktoré patria:

  • Znížená chuť do jedla.
  • Nevoľnosť a zvracanie.
  • Zožltnutie žalúdka, slizníc a kože.
  • Zníženie hmotnosti.
  • Bolesť alebo nepohodlie v správnom hypochondriu.
  • Svrbenie kože.
  • Ascites (akumulácia tekutiny v bruchu).
  • Zvýšené krvácanie.
  • Sexuálna dysfunkcia.
  • Symptómy encefalopatie, ktoré zahŕňajú poruchy spánku, zníženú inteligenciu, poruchy pamäti, abnormálne správanie. Tieto príznaky môžu byť také výrazné, že pacient sa nemôže ani udržať a viesť spoločensky prijateľný životný štýl.
V dôsledku hypertenzie v systéme nižšej vena cava v závažných prípadoch dochádza k ascitu a príznakom hlavy medúzy (dilatačné žily prednej brušnej steny). Označené šípkami

Možné komplikácie

Prakticky jedinou komplikáciou HRVP je krvácanie, čo je bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta a zhoršuje jeho funkčné schopnosti. Príznaky jej výskytu zahŕňajú:

  • Čierne stolice (melena) alebo prítomnosť krvi vo výkaloch.
  • Zvracanie krvi.
  • Rýchle a hlučné dýchanie.
  • Závraty.
  • Zrýchlený srdcový tep (tachykardia).
  • Pokles krvného tlaku.
  • Bledosť kože.
  • Všeobecná slabosť.
  • Zhoršenie, nepokoj.
  • Zníženie množstva moču.

Hoci sa v mnohých ľuďoch s ťažkým poškodením pečene vyvinú kŕčové žily v pažeráku, nie všetci ľudia majú krvácanie. Faktory, ktoré zvyšujú riziko:

  1. Vysoký tlak v. portae. Riziko krvácania sa zvyšuje so zvýšením PG.
  2. Veľké veľkosti kŕčových uzlín. Čím viac uzlov, tým vyššie riziko komplikácií.
  3. Červené škvrny na kŕčové žily. Pri vykonávaní endoskopie majú niektoré uzly červené škvrny. Ich prítomnosť naznačuje vysoké riziko krvácania.
  4. Ťažké poškodenie pečene. Čím ťažšie je ochorenie pečene, tým pravdepodobnejšie krvácanie z kŕčových žíl.
  5. Pokračujúce zneužívanie alkoholu. Riziko komplikácií sa zvyšuje, ak pacient stále pije alkohol, najmä ak je choroba spôsobená ním.

diagnostika

Ak má osoba cirhózu pečene, lekár by mal pravidelne vyšetrovať ho na prítomnosť varixov. Hlavné vyšetrenia na identifikáciu tejto patológie:

  • Esophagogastroduodenoscopy (EFGDS) je najbežnejší spôsob diagnostiky varixov žily. Počas tohto endoskopického vyšetrenia hornej časti tráviaceho traktu vedie lekár cez ústa tenkú a pružnú tubu so svetlom (endoskopom) a skúma štruktúru pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Ak lekár nerozpozná varixy pažeráka u pacientov s cirhózou pečene, zvyčajne po troch rokoch odporúča opakovanú EFGDS. Ak sa objavia kŕčové žily, endoskopia sa má vykonať každých 1 až 2 roky. Načasovanie opätovného vyšetrenia závisí od výskytu kŕčových uzlín, príčiny PG a celkového zdravotného stavu pacienta. Aj počas EFGDS je možné vykonať endoskopickú liečbu krvácania z ARVD.
  • Capsulárna endoskopia - počas tohto vyšetrenia pacient prehltne malú kapsulu obsahujúcu malú videokameru, ktorá zachytáva obrazy pažeráka a zvyšku gastrointestinálneho traktu. Potom tieto obrázky prezerá lekár, ktorý identifikuje prítomnosť patológie. Táto metóda môže byť alternatívou pre tých ľudí, ktorí nemôžu podstúpiť EFGDS, ale je veľmi zriedka používaný kvôli vysokým nákladom a nedostupnosti.
  • Vizualizačné prieskumy. Počítačová tomografia brušnej dutiny a Dopplerov portálnej a slezinovej žily dokážu potvrdiť prítomnosť HRVP.

Takmer každý pacient s AHDV vykonáva tieto laboratórne testy:

  • Stanovenie hemoglobínu, červených krviniek, krvných doštičiek a leukocytov.
  • Koagulogram (analýza krvnej koagulácie).
  • Biochemická analýza vrátane testov na stav obličiek (močovina, kreatinín) a pečeň (aminotransferáza).
  • Krvný typ
  • Rádiografia hrudnej dutiny.
  • Analýza ascitickej tekutiny.

V závislosti od údajnej príčiny skleníkových plynov môžu byť potrebné ďalšie metódy skúšania.

Liečebné metódy

Hlavným cieľom liečby HRVP je zabrániť krvácaniu, ktoré môže byť život ohrozujúce. Keď nastane krvácanie, všetko úsilie smeruje k jeho zastaveniu.

Prevencia krvácania

Liečba zameraná na zníženie tlaku v. portae, môže znížiť riziko krvácania z varvp. Môže obsahovať nasledujúce metódy:

  1. Odmietnutie piť alkohol. Jedná sa o jednu z najdôležitejších metód prevencie krvácania z kŕčových žíl. Alkohol môže zhoršiť cirhózu pečene, zvýšiť pravdepodobnosť krvácania a významne zvýšiť riziko úmrtia.
  2. Zníženie hmotnosti. Mnoho ľudí s cirhózou má tukové pečeň v dôsledku obezity. Obezita môže byť nezávislou príčinou poškodenia pečene, ako aj faktorom, ktorý prispieva k jej rozvoju. Strata hmotnosti môže pomôcť odstrániť tuk z pečene a znížiť ďalšie poškodenie.
  3. Použitie liekov na zníženie tlaku v. portae. Znížte tlak v. portae a beta-blokátory (propranolol, nadolol) môžu znížiť riziko krvácania.
  4. Obliekanie elastických krúžkov VRVP. Ak lekár na EFGDS vidí, že existuje vysoké riziko krvácania z varixov, môže odporučiť endoskopickú ligáciu (ligáciu). Pomocou endoskopu lekár umiestni pružný krúžok na kŕčový uzol v pažeráku, ktorý stláča žilu a zabraňuje krvácaniu. Táto minimálne invazívna operácia má malé riziko vzniku komplikácií, ako je zjazvenie pažeráka.

Zastavenie krvácania z HRVP

Krvácanie z pažerákových varixov je život ohrozujúcim stavom, ktorý vyžaduje naliehavú lekársku starostlivosť. Metódy používané na zastavenie krvácania a elimináciu účinkov krvnej straty:

  • Ligácia krvácajúcich varixových žilových žíl s elastickými krúžkami.
  • Tamponáda pomocou sondy Blackmore. Táto metóda sa používa ako dočasné záchranné opatrenie na nekontrolované krvácanie z varixov. Sonda Blackmore má dva valce. Je umiestnený do žalúdka cez ústa, po ktorom lekár nafúkne prvý (žalúdočný) balón. Potom sa sonda jemne utiahne, kým nafúknutý balónik nezostane na gastroezofageálnom uzle. Lekári nafukujú druhý balónik (pažerák). Nadmerné balóniky sondy Blackmore stlačia varixy pažeráka, čím zastavia krvácanie.
  • Lieky, ktoré spomaľujú prietok krvi v portálnej žile. Na zníženie prietoku krvi z vnútorných orgánov do portálnej žily lekári často predpisujú liek Octreotide. Lieková terapia dopĺňa endoskopickú ligáciu krvných ciev, trvá približne 5 dní.
  • Presmerovanie toku krvi zo systému v. portae. Lekári môžu odporučiť transjugulárnu intrahepatálnu portosystémovú posun do pacienta s VDPD, ktorého podstatou je umiestniť malú skúmavku (spojku), ktorá spája v. portae a žilnej žily. Takýto blatník znižuje tlak vo v. portae a pomáha zastaviť krvácanie. Takáto operácia však môže spôsobiť vážne komplikácie, vrátane zlyhania pečene a mozgovej dysfunkcie, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku skutočnosti, že toxíny, ktoré sú zvyčajne poškodené pečeňou, priamo vstupujú do systémovej cirkulácie skratom. Táto metóda sa najčastejšie používa, keď iné metódy zníženia tlaku v sú neúčinné. portae, ako aj dočasné opatrenie u ľudí čakajúcich na transplantáciu pečene.
  • Obnova cirkulujúceho objemu krvi. Transfúzie (transfúzie) krvných zložiek sa často vykonávajú s cieľom nahradiť stratenú krv a vylúčiť koagulačné faktory.
  • Prevencia infekcií. S rozvojom krvácania sa zvyšuje riziko infekčných komplikácií, takže pacienti sú často predpisovaní antibiotikami.
  • Transplantácia pečene je jednou z možností liečby pacientov so závažným poškodením pečene, u ktorých sa objavujú rekurentné krvácavé príhody.
Sonda Blackmore

výhľad

Kŕčové žily v pažeráku sú nebezpečné komplikácie PG, najčastejšie spôsobené cirhózou pečene. Hlavným nebezpečenstvom pre život pacientov je krvácanie, prvá epizóda vedie k smrti 30-50% pacientov. U 60-80% pacientov po prvom prípade krvácania do jedného roka sa vyskytujú opakované epizódy, z ktorých zomrie približne 30% pacientov.

Riziko vzniku skorého recidivujúceho krvácania (do 5 dní od prvej epizódy) je tiež ovplyvnené závažnosťou poškodenia pečene:

Kŕčové žily pažeráka

Kŕčové žily v pažeráku - patológia žíl pažeráka, charakterizovaná ich kŕčovitosťou a kožným rozšírením v dôsledku tvorby fleboektáz. Príčinou tejto choroby môže byť poškodenie pečene, srdca a iných orgánov. Najčastejšie sa varikóznosť pažeráka nezjavuje, až kým nenastane najhoršia komplikácia - krvácanie. Hlavnou metódou diagnostiky kŕčových žíl je EGD, počas ktorej sa vykonáva terapeutická hemostáza. Liečba zahŕňa aj konzervatívne opatrenia: liečbu základnej choroby, lekárske zastavenie krvácania. S neúčinnosťou terapeutických zákrokov sa vykonáva šuntová chirurgia.

Kŕčové žily pažeráka

Kŕčové žily v pažeráku (kŕčové žily v pažeráku) - patológia jeho venózneho systému, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšenia tlaku v systéme portálu alebo vena cava. Cievne cievy sú úzko spojené s venóznym systémom brušných orgánov a predovšetkým so systémom portálnej žily. Zvýšený tlak v portálnej žilke vedie k porušeniu odtoku a stagnácie krvi v žilách pažeráka, čo spôsobuje vývoj kŕčových žíl. V posledných rokoch sa frekvencia detekcie portálnej hypertenzie výrazne zvýšila v dôsledku vysokej prevalencie vírusovej hepatitídy, iných ochorení pečene a alkoholizmu. Nebezpečenstvo tejto patológie spočíva v tom, že približne polovica pacientov zomrie už pri prvom krvácaní. Riziko opakovaného krvácania je veľmi vysoké a úmrtnosť dosahuje 80%. Choroba je nevyliečiteľná, je možné predĺžiť dĺžku života len pravidelným vyšetrením a vykonaním opatrení na prevenciu krvácania. Keď sa objavia prvé príznaky ochorenia, následné prežitie zvyčajne nie je dlhšie ako niekoľko rokov.

Príčiny kŕčových žíl v pažeráku

Príčiny varixov pažeráka sú často spojené so zvýšeným tlakom v portálnom žilovom systéme, oveľa menej často sa flebektómia vyvíja na pozadí systémovej hypertenzie (hypertenzie) alebo kongenitálnej patológie. Najčastejšie, tlak sa zvyšuje v.portae cirhózou alebo iným ťažkou pečeňové patológiu, nádory pečene alebo pankreasu, ktoré stláča do portálnej žily, portál trombózy alebo vývoj anomálií. Súčasne sa z portálnej žily odoberá krv cez žalúdky cez cievy žalúdka do žíl pažeráka, v dôsledku čoho sa tlak v nich výrazne zvyšuje. Vzhľadom k tomu, že pažerákové žily sú umiestnené v uvoľnenom tkanive a ich steny sú veľmi tenké, pri preťažení objemom krvi sa tiahnu a vytvárajú kŕčové žily. Keď sú pečeň poškodené, kŕčové uzliny sú najčastejšie umiestnené v dolnej časti pažeráka a pri vstupe do žalúdka, zatiaľ čo pri systémovej hypertenzii sú uzliny menšie a zvyčajne sa nachádzajú pozdĺž celej dĺžky orgánu. Tiež kŕčové žily môžu byť tvorené kompresiou hornej dutej žily, so závažným poškodením štítnej žľazy, Chiariovým syndrómom. Viac náchylný na kŕčové žily pažeráka u mužov po 50 rokoch.

Symptómy kŕčových žíl v pažeráku

Prvým príznakom ochorenia je často krvácanie z pažeráka fleboektazov Občas, pacienti môžu znamenať vznik pocitu tlaku a gravitácie na hrudi niekoľko dní pred začatím krvácavých komplikácií. Niekedy krvácanie predchádza ezofagitída - v dôsledku blízkosti cévnej steny sa sliznica uvoľňuje, ľahko sa poškodí tuhým jedlom, zápal. V tomto prípade môže byť pacientom narušený pocit pálenia, pálenia záhy a pálenia kyselinou, ťažkosti pri prehĺtaní hustých potravín.

Normálny tlak v žilách žalúdka zvyčajne nepresahuje 15 mm Hg, s kŕčovými žilami sa môže výrazne zvýšiť. Dosiahnutie úrovne 25 mm Hg. je kritická. V tomto prípade nejde o tlakovú hodnotu, ale výrazné fluktuácie tohto ukazovateľa. Krvácanie môže byť zanedbateľné, ale u približne 60% pacientov je to masívne, čo vedie k výraznému zhoršeniu alebo smrti. Najčastejšie sa vyskytujú hemoragické prejavy na pozadí kolísania tlaku - po cvičení, prejedanie, často vo sne. Pretrvávajúca menšia krvná strata sa nemusí prejaviť závažnými príznakmi, ale vedie k vyčerpaniu a anémii nedostatku železa. Takéto krvácanie je sprevádzané vracaním s krvnými pruhmi, nevoľnosťou, slabosťou, melena (čierna stolica spôsobená prídavkom zrazenej krvi), strata hmotnosti. Ak je krvácanie masívne, pacient má veľké krvavé vracanie, silnú slabosť, zhoršené vedomie, potenie a tlak sa znižuje súčasne so zvýšením srdcovej frekvencie.

Diagnóza kŕčových žíl v pažeráku

Prieskum ochorenia pečene dokáže zistiť zníženie hladín hemoglobínu na pozadí krvácania. Ultrazvuk brušných orgánov, MRI pomáha identifikovať ochorenie pozadia, ktoré viedlo k vzniku kŕčových žíl v pažeráku. Rádiografia pažeráka zavedením kontrastného činidla umožňuje určiť jeho zúženie a deformáciu stien spôsobených výčnelkom kŕčových uzlín do lumen pažeráka.

Najinformatívnejšou metódou na diagnostikovanie varixov pažeráka je esophagogastroduodenoscopy - pri skúmaní lumenu orgánu cez endoskop sa pozorujú modrasté nodulárne výčnelky žíl. Pri vyšetrovaní na pozadí krutého krvácania je ťažké určiť jeho zdroj. EGD umožňuje stanoviť správnu diagnózu, určiť stupeň kŕčových žíl a riziko pretrhnutia flebektázy, a vykonať terapeutické opatrenia. Treba mať na pamäti, a že krváca na pozadí pažeráka fleboektazii môže vyvinúť z iných GI (napr gastrointestinálne krvácanie) a z iných dôvodov: gastrointestinálne nádory, vredy, patológie zrážanie krvi (trombocytopénia, von Willebrandovho choroba, hemofília, trombocytopenická purpura), Mallory-Weissov syndróm atď.

Liečba kŕčových žíl v pažeráku

V závislosti od príznakov ochorenia môže byť pacient pod dohľadom v oddelení gastroenterológie alebo chirurgie. Úlohou gastroenterológa je liečiť základnú chorobu a zabrániť vzniku krvácania. Za týmto účelom dostane pacient hemostatické lieky, antacidá, vitamíny. Povinná prevencia pľúcneho refluxu. Odporúčajte prísne dodržiavanie správnej stravy, odpočinku a cvičenia.

S rozvojom krvácania sa vykonáva hemostatická liečba - prípravky vápnika, vitamín K, čerstvá zmrazená plazma. Naliehavá ezofagoskopia sa vykonáva na zistenie zdroja krvácania a endoskopického orezania krvácajúcej žily, aplikácie adhézneho filmu a trombínu, elektrokoagulácie cievy. Ak chcete zastaviť krvácanie, použite zavedenie sondy Blackmore - má špeciálne valce, ktoré pri nafúknutí blokujú lumen pažeráka a stláčajú cievy. Avšak aj po týchto manipuláciách v 40 až 60% prípadov sa nepodarí dosiahnuť pozitívny účinok.

Po zastavení krvácania a stabilizácii sa používajú chirurgické metódy liečby - ich účinnosť je oveľa vyššia ako u konzervatívnych metód. Zvyčajne chirurgická liečba spočíva v uložení výhybiek medzi portálnou žilou a systémovým prietokom krvi, v dôsledku čoho sa tlak v portálnej žilke znižuje a pravdepodobnosť krvácania sa stáva minimálnym. Najbezpečnejšie a populárna metóda je endovaskulárne graft miešanie metóda transyugulyarny (prístup cez krčnej žily), a tiež ukladať portokaválnou splenorenální anastomózy praxe splenektómiu, ligační nepárový a portálnej žily, sleziny tepnou a zošitie alebo odobratie pažeráka.

Predpoveď a prevencia kŕčových žíl v pažeráku

Prognóza ochorenia je nepriaznivá - ochorenie pažerákových kiahní je nevyliečiteľné, keď sa táto choroba objaví, mali by sa prijať všetky opatrenia na prevenciu progresie patológie a smrteľného krvácania. Dokonca aj po prvýkrát vzniká krvácanie výrazne zhoršuje prognózu a znižuje predpokladanú dĺžku života na 3-5 rokov.

Jedinou metódou prevencie varikóznych pažerákových žíl je prevencia a včasná liečba ochorení, ktoré vyvolávajú túto patológiu. Ak je v anamnéze ochorenie pečene, ktoré môže viesť k cirhóze a zvýšenému tlaku v portálnej žilke, pacient by mal pravidelne vyšetrovať gastroenterológ na včasné zistenie dilatácie ciev pažeráka.

Keď sa vytvárajú kŕčové žily, treba pozorovať prísnu diétu: jedlo by malo byť naparované alebo varené, odporúča sa utrieť jedlo a nejedzť husté potraviny vo forme veľkých kusov. Jedlo by nemalo byť príliš studené alebo horúce, hrubé a tvrdé potraviny, aby sa zabránilo traume na pažeráku sliznice. Aby sa zabránilo refluxu obsahu žalúdka do pažeráka, hlava lôžka sa zdvihne počas spánku. Aby sa zabránilo krvácaniu, odporúča sa odstrániť ťažké fyzické námahy a zdvíhanie.

Krvácanie z pažerákových varixov - terapeutické taktiky

Krvácanie z pažerákových kŕčových žíl - konečné spojenie v poradí komplikácií cirhózy pečene spôsobené progresívnou fibrózou pečeňového tkaniva, blokovanie prietoku krvi cez jeho tkanivo, rozvoj syndrómu portálnej hypertenzie, po ktorom nasleduje vypúšťanie krvi cez kolaterálnu cirkuláciu vrátane progresívneho rozšírenia žíl pažeráka a ich následné pretrhnutie.

Dnes je úsilie lekárov zamerané na zabránenie vývoju postupných fáz portálnej hypertenzie a na hľadanie terapeutických a chirurgických metód na drastické zníženie tlaku v portálovom žilovom systéme a tým na prevenciu rizika krvácania z varixov pažeráka.

Ďalším prístupom je použitie lokálnej endoskopickej liečby kŕčových žíl, aby sa zabránilo ich prasknutiu.

V súčasnosti je život ohrozujúca povaha tejto komplikácie cirhózy absolútne zrejmá. Kŕčové žily v pažeráku sú detekované u 30-40% pacientov s kompenzovanou cirhózou pečene a u 60% s dekompenzovanou cirhózou v čase jej diagnózy.

Frekvencia krvácania z kŕčových žíl v pažeráku je 4% ročne. Riziko sa zvyšuje na 15% u pacientov so strednými a veľkými žilami. Riziko opätovného krvácania je veľmi vysoké a závisí od závažnosti cirhózy: v prvom roku dochádza k relapsu u 28% pacientov so stupňom A (Child-Pugh), 48% s B a 68% s C. Napriek úspechom posledných desaťročí, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka je sprevádzané úmrtnosťou 10-20% počas 6 týždňov.

Etiológia a patogenéza

Portálna hypertenzia je bežný klinický syndróm, ktorý je z hľadiska hemodynamických porúch charakterizovaný patologickým zvýšením tlakového gradientu v portálnej žilke (tlakový rozdiel v portáli a dolnej vena cava).

Portálna hypertenzia vedie k vytvoreniu portosystémových kolaterálov, ktorými prechádza časť krvi z portálnej žily do systémovej cirkulácie a obchádzajú pečeň. Normálne hodnoty tlakového gradientu v portálnej žilke sú 1 až 5 mm Hg.

Klinicky významná portálna hypertenzia je indikovaná v prítomnosti jej klinických prejavov (rozšírenie priemeru portálnej a splenovej žily podľa ultrazvuku, ascitu, kŕčových žíl pažeráka, žalúdka, konečníka) alebo keď portálový tlakový gradient presahuje prahovú hodnotu 10 mm Hg. Hodnota gradientu tlaku portálu v rozmedzí 5 až 9 mm Hg. zodpovedá predklinickej fáze portálnej hypertenzie.

Etiológia a klasifikácia

Portálna hypertenzia sa pozoruje pri akomkoľvek patologickom procese, sprevádzaný porušením prietoku krvi v systéme portálnej žily. Podľa anatomického umiestnenia obštrukcie krvného prietoku môžu byť príčiny portálnej hypertenzie klasifikované ako

  • subhepatické (s účasťou sleziny, mezenterickej alebo portálnej žily),
  • intrahepatické (ochorenie pečene),
  • adhepatic (ochorenia vedúce k zablokovaniu venózneho odtoku nad pečeňou).

Podľa štatistiky v rozvinutých krajinách cirhóza pečene spôsobuje približne 90% prípadov portálnej hypertenzie. V rozvojových krajinách, okrem cirhózy, spoločnou príčinou je porážka malých vetiev portálnej žily v schistosomóze. Nekrótická portálna hypertenzia (v dôsledku expozície inými patogénnymi faktormi) tvorí 10 až 20% všetkých prípadov výskytu tohto syndrómu.

Najčastejšou príčinou subhepatickej portálnej hypertenzie je portálna venózna trombóza (TBV). U dospelých je až 70% prípadov nástupu trombózy spôsobených trombofilnými syndrómami - vrodenými (ako je nedostatok proteínu C a S) alebo získané (ako sú chronické formy myeloproliferatívneho syndrómu).

Medzi ostatnými faktormi hrajú úlohu patogenéza TBV aj sepsa, abdominálna trauma a abdominálna chirurgia. V približne 30% prípadov nie je možné stanoviť presný mechanizmus vývoja trombózy ("idiopatický" TBB).

Akútny TBB je zriedka diagnostikovaný. Je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými znakmi: bolesť brucha, horúčka, hnačka a obštrukcia čriev v prípadoch pristúpenia črevnej vaskulárnej trombózy. Diagnóza je zvyčajne potvrdená údajmi zobrazovacích metód (abdominálny ultrazvuk s Dopplerom, CT-angiografické vyšetrenie).

Chronická TIA je charakterizovaná tvorbou vedľajších ciev, ktoré vytvárajú "skrat", obchádzajúc prekážku prietoku krvi. Často u takýchto pacientov na prednej brušnej stene vidno charakteristické znamenie - "hlavu medúzy". U pacientov s chronickým TBV je prvým znakom portálnej hypertenzie často epizóda krvácania z kŕčových žíl.

Najčastejšou príčinou suprahepatálnej portálnej hypertenzie je Budd-Chiariho syndróm (trombóza žílovej žily). Obturenie sa môže vyskytnúť v hlavných hepatických žilách alebo v suprahepatálnom segmente nižšej dutej žily. Mnohé trombofilné poruchy v rámci myeloproliferatívneho ochorenia sú často identifikované ako dodatočné patogenézy.

Okrem iných komplikácií TBB je potrebné pamätať na možnosť vzniku ascitu a pridanie zlyhania pečene na pozadí krvácania z gastrointestinálneho traktu.

Liečba sa vykonáva s antikoagulačnými liekmi, aby sa zabránilo opätovnému vývoju a progresii trombózy. U pacientov, ktorých stav sa nezlepšuje v dôsledku farmakoterapie, sa odporúča zavedenie vaskulárnej portocaválnej anastomózy alebo transjugulárnej intrahepatálnej portosystémovej skraty. U pacientov s ťažkým zlyhaním pečene sa preukázalo, že majú transplantáciu pečene.

Intrahepatálne príčiny portálnej hypertenzie sú klasifikované podľa výsledkov katetrizácie pečeňových žíl. Táto klasifikácia zahŕňa:

  • Presinusoidal PG - normálna hodnota klinov a voľný venózny tlak v pečeni (AIF a SVDP);
  • sínusový PG - zvýšený AFDP a normálny SVDP;
  • post-sinusový PG - zvýšený AFDP a SVDP.

Akékoľvek etiologické faktory chronických ochorení pečene, ktoré vedú k vzniku cirhózy pečene, s výnimkou chronického cholestatického syndrómu, spôsobujú sínusový PG.

Diagnóza kŕčových žíl v pažeráku a žalúdku

V súčasnosti je EGD "zlatým štandardom" pri diagnostikovaní kŕčových žíl v pažeráku a žalúdku a pri výbere zdravotnej taktiky. Endoskopické vyšetrenie umožňuje určiť nielen prítomnosť, ale aj lokalizáciu kŕčových žíl, určenie stupňa ich rozšírenia, stav steny žily, sliznice pažeráka a žalúdka, identifikovať súvisiacu patológiu a tiež stigmat hrozby krvácania.

V našej krajine najrozšírenejšia klasifikácia kŕčových žíl v závažnosti:

  • Stupeň I - priemer žily je 2-3 mm;
  • Stupeň II - priemer žíl - 3-5 mm;
  • III stupeň - priemer žíl - viac ako 5 mm.

Podľa lokalizácie sú izolované izolované pažerákové varixy (obmedzené kŕčové žily strednej a dolnej tretiny pažeráka alebo celkových kŕčových žíl) a kŕčové žily žalúdka.

S kŕčovými žilkami sa rozlišujú 4 typy žíl:

  • Typ I - gastroezofageálne kŕčové žily s rozšírením do srdcových a subkardiálnych oblastí menšieho zakrivenia žalúdka;
  • Typ II - gastroezofageálne kŕčové žily z ezofagokardiálneho prechodu pozdĺž väčšieho zakrivenia smerom k spodnej časti žalúdka;
  • Typ III - izolované kŕčové žily žalúdka bez kŕčových žíl pažeráka - kŕčové žilové premeny žalúdka;
  • Typ IV - ektopické miesta tela, antrum, duodenum.

Cievna a gastropatia je kombinácia makroskopických prejavov pozorovaných v sliznici pažeráka a žalúdka s portálnou hypertenziou spojenou s ektázii a dilatáciou ciev slizníc a submukóznych vrstiev bez významných zápalových zmien. Svetlo - malé oblasti ružovej, obklopené bielym obrysom. Stredné - ploché červené škvrny v strede ružovej areola. Ťažká - kombinácia bodových krvácaní.

Určenie stupňa dilatácie pažeráka:

  • umiernený
  • vyjadril.

Určenie napätia kŕčových žíl:

  • žily pri insuflácii vzduchu klesajú (nie sú napnuté) - tlak v portálovom systéme je nízky a riziko krvácania je malé,
  • žily v priebehu insuflácie neklesajú (napäté) - tlak v portálovom systéme je vysoký, resp. vysoké riziko krvácania.

Definícia komorbidít

Prognostické kritériá pre výskyt krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka podľa endoskopických údajov:

  • stupeň VTR;
  • lokalizovaný RTD;
  • stupeň dilatácie pažeráka;
  • napätie BPV - pád žíl počas insuflácie vzduchu;
  • závažnosť vaskulopatie žíl pažeráka a závažnosť gastropatie pre kŕčové žily žalúdka.

Pri výbere stratégie liečby u pacientov s cirhózou pečene (CP) je potrebné vyhodnotiť funkčný stav pečene. Na posúdenie závažnosti stavu pacientov s CP sa aplikuje klasifikácia podľa Child-Pughovej.

Pri funkčných triedach A a B sa považuje za možnú chirurgickú intervenciu s dekompenzovaným CPU (trieda "C"), riziko chirurgického zákroku je extrémne vysoké a pri krvácaní z kŕčových žíl žalúdka a žalúdka by sa mala uprednostniť konzervatívna alebo minimálne invazívna liečba.

liečba

Hlavné príčiny krvácania z ezofageálneho žalúdka s portálnou hypertenziou sú:

  • hypertenzívna kríza v portálovom systéme;
  • trofické zmeny sliznice pažeráka a žalúdka v dôsledku zhoršenej hemocirkulácie a expozície kyselinovým peptickým faktorom;
  • poruchy koagulácie.

Neexistuje konsenzus o tom, ktorý z týchto faktorov je hlavný.

Hlavnými cieľmi liečby sú: zastavenie krvácania; náhrada za stratu krvi; liečba koagulopatie; prevencia recidív krvácania; prevencia zhoršenia funkcie pečene a komplikácie spôsobené krvácaním (infekcie, hepatálna encefalopatia atď.).

Liečba akútneho krvácania z kŕčových žíl (odporúčania Baveno V)

  • Pri doplňovaní BCC sa používa starostlivé zavedenie FFP.
  • Erytromasová transfúzia na udržanie hladiny hemoglobínu 80 g / l.
  • Použitie antibiotickej terapie na prevenciu spontánnej bakteriálnej peritonitídy.
  • Prevencia hepatálnej encefalopatie.
  • EGD sa vykonáva ihneď po prijatí do nemocnice.
  • Balónová tamponáda by sa mala používať iba ako masívne krvácanie ako dočasné opatrenie.
  • Ak je podozrenie na krvácanie z kŕčových žíl, mali by byť predpísané vazoaktívne lieky čo najskôr.
  • EL je odporúčaná metóda hemostázy, ak nie je možné ju vykonať, môže sa použiť ES.
  • Pri krvácaní z kŕčových žíl varixov sa používa tkanivové lepidlo (N-butylkyanoakrylát).

Liečba liečiv

V súlade s portálovým mechanizmom na zníženie tlaku možno všetky lieky rozdeliť do 2 hlavných skupín.

Venózne vazodilatátory:

  • nitroglycerín - periférny vazodilatátor - znižuje hepatálny venózny gradient o 40 až 44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrát);
  • nitroprusid sodný (nanopruss).

Ako monoterapia sa zriedkavo používajú dusičnany a zvyčajne sa používajú v kombinácii s vazopresínom a jeho analógmi. Dávkovanie: 1,0 ml roztoku nitroglycerínu 1% (1 ampulka perlinganitolu alebo nanoprusu) na 400 ml Ringerovho roztoku alebo intravenózne soľným roztokom (10-12 kvapiek za minútu). Zahrnutie dusičnanov do liečebného režimu je možné len pri stabilnej hemodynamike a na pozadí prebiehajúcej korekcie hypovolémie s hemodynamickými liekmi.

vasoconstrictors:

  • somatostatín (stylamín, sandostatín, oktreotid) - selektívna vazokonstrikcia vnútorných orgánov spojená s potlačovaním aktivity endogénnych vazodilatancií (najmä glukagónu) a sekrécie kyseliny chlorovodíkovej. Portálny tlak sa zníži o 20-25%. Oktreotid sa najprv podáva s bolusovou dávkou 50 až 100 ug, potom sa prenesie do dlhodobej intravenóznej infúzie v dávke 25-50 ug / h počas 5 až 7 dní;
  • vazopresín, glipresín, terlipressin (remestip) redukujú arteriálny prítok do portálového systému a znižujú portálny tlak o 30-40%.
  • znížiť tlak portálu o 30-40%. Účinok sa dosiahne do 5 minút;
  • zvýšenie krvného tlaku o 15-20% a zníženie frekvencie Ps o 15%;
  • znížiť počet transfúzií krvi;
  • zastaviť krvácanie u pacientov s CP počas 12 hodín - 70% (30% placeba);
  • odporúčaná pre pacientov s podozrením na kŕčové krvácanie pred endoskopickou diagnózou;
  • ak nie je možné ihneď zapojiť kvalifikovaných odborníkov na endoskopiu, používanie lieku zlepšuje prežitie;
  • s krvácaním neznámeho pôvodu;
  • na prevenciu a liečbu hepatorenálneho syndrómu;
  • Terlipressin sa najskôr použije ako bolusová injekcia v dávke 2 mg a potom intravenózne v dávke 1 mg každých 6 hodín (ak je indikovaná 2-5 dní).

Použitie objektu Sengstaken Obturator-Blackmore

Po diagnostikovaní "krvácania z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka" a odstránení endoskopu sa sonda Sengstaken-Oblongor-Blekmore okamžite zavedie a manžety sa nafúknu, čím sa zabezpečí spoľahlivá hemostáza.

Treba pamätať na to, že zavedenie sondy a jej pobyt na nosohltane na mnoho hodín je postupom, ktorý pacientovi ťažko toleruje, a preto pred jeho zavedením je potrebné sedatie (1,0 ml 2% roztoku promedolu).

Sonda obturátora sa vkladá cez nosný kanál a nastaví žalúdočný balón hlboko do žalúdka, ktorý predtým zmeral vzdialenosť od ušnej lalify až po epigastrium, čo slúži ako vodítko pre správne umiestnenie obturátorovej sondy v pažeráku a žalúdku.

Potom pomocou odmernej injekčnej striekačky pripojenej k katétre žalúdočného balónika sa do nej zavedie vzduch v množstve 150 cm3 (práve nie voda!) A katéter je zablokovaný sponou. Sonda je utiahnutá na pocit pružného odporu a výsledkom je stlačenie žíl v oblasti srdca. Potom je sonda pripevnená k hornému okraju lepiacou náplasťou.

Ezofageálny balónik je naplnený zriedkavo a len vtedy, ak regulácia pokračuje, inak je nafúknutie len žalúdočného balónika postačujúce. Vzduch sa zavádza do pažerákovho balónika v malých častiach, najprv 60 cm3 a následne 10-15 cm3 v intervaloch 3-5 minút.

Súlad s týmito podmienkami je potrebný na to, aby sa mediastinálnym orgánom umožnilo prispôsobiť sa ich vysídľovaniu pomocou nafúknutého balónika. Celkové množstvo vstrekovaného vzduchu v pažerákovom balóniku sa zvyčajne upraví na 80-100 cm3 v závislosti od závažnosti dilatácie pažeráka a tolerancie pacienta na balónový tlak na mediastinum.

Po namontovaní sondy odsajte obsah žalúdka a umyte žalúdok studenou vodou. Riadenie krvácania sa vykonáva dynamickým pozorovaním žalúdočného obsahu vstupujúceho do sondy po dôkladnom premytí žalúdka.

Aby sa zabránilo vredám na sliznici pažeráka, po 4 hodinách sa pažerákový balónik rozpustí a ak sa v tomto momente krv nezobrazí v žalúdočnom obsahu, pažeráková manžeta zostane vyfarbená. Žalúdočná manžeta sa rozpúšťa neskôr po 1,5 - 2 hodinách, u pacientov s uspokojivou funkciou pečene sa má sonda nachádzať v žalúdku ďalších 12 hodín na monitorovanie obsahu žalúdka a potom sa odstráni.

V prípade recidivujúceho krvácania sa musí opäť zaviesť sonda obturátora, valce sa opuchnú a pacienta s CP (skupiny A a B) alebo HSV sa ponúka operácia alebo endoskopická hemostáza, pretože možnosti konzervatívnej liečby by sa mali považovať za vyčerpané.

Endoskopické metódy hemostázy

V klinickej praxi sa používajú nasledujúce metódy endoskopickej hemostázy na krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka:

  • ligácia;
  • sklerotizácia;
  • lepidlo;
  • pažerákové stentovanie.

Endoskopická ligácia pažerákových varixov

Na vykonanie endoskopickej ligácie kŕčových žíl v pažeráku použite zariadenie Z.A. Saeed, ktorý je dodávaný do Ruska v súprave 6 alebo 10 latexových krúžkov spoločnosťou Wilson-Cook Med. Inc.

Indikácie pre endoskopickú ligáciu:

  • prevencia a liečba krvácania z kŕčových žíl pažeráka u pacientov s portálnou hypertenziou s nemožnosťou chirurgického zákroku;
  • v prítomnosti kŕčových žíl pažeráka u predtým operovaných pacientov alebo po endoskopickom vytvrdení žíl kardiálnej sekcie žalúdka;
  • nemožnosť žilovej ligácie žalúdka;
  • nebezpečenstvo endoskopickej ligácie s hojným krvácaním;
  • obtiažnosť vykonávania endoskopickej ligácie po endoskopickej skleróze kŕčových žíl;
  • nemožnosť endoskopickej ligácie žíl s malým priemerom;
  • diferencovaný prístup k ligácii kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.

Intervencia sa uskutočňuje na prázdny žalúdok, premedikácia 30 minút pred postupom: promedol 2% 1,0 ml; metakín 1,0 ml subkutánne, Relanium 2,0 ml intramuskulárne. Zavlažovanie hltana 1% roztokom lidokaínu (sprej).

Endoskop s dýzou sa vedie cez hltanový krúžok. Je potrebné zdôrazniť potrebu vykonať diagnostickú endoskopiu pred ligáciou, pretože plastový valec, ktorý sa nosí na distálnom konci endoskopu, zhoršuje pohľad, robí to "tunelom".

Po vykonaní endoskopu s dýzou pokračujte v ligácii. Súčasne začína oblasť pažeráka, tesne nad zubovou líniou. Krúžky ukladajú špirálu, čím sa zabráni uloženiu krúžkov ligatúry v rovnakej rovine okolo obvodu na prevenciu dysfágie v blízkej a vzdialenej dobe. Vybraný kŕčový uzol sa nasáva do valca aspoň na polovicu výšky odsávaním. Potom vypnite krúžok. Okamžite sa zistí, že ligovaný uzol sa zmenil na modrú. Potom je potrebné obnoviť dodávku vzduchu a trochu odstrániť endoskop; Tieto manipulácie umožňujú odstrániť naviazanú jednotku z valca. Počas relácie sa v závislosti od závažnosti kŕčových žíl prekrývajú 6 až 10 ligátov.

Ligácia kŕčových žíl s pretrvávajúcim alebo udržiavaným krvácaním má niektoré technické vlastnosti. Prvá ligatúra sa musí aplikovať na zdroj krvácania a potom sa musí ligovať zvyšok kŕčových žíl.

Prvý deň po EL je predpísaný hlad, ale pacient môže piť. Od druhého dňa - jedlo na prvom stole, vyhýbanie sa veľkým džúsom. Jedlo by malo byť chladné, tekuté alebo čistené. Pri bolesti predpísanej lieku Almagel A, ktorá obsahuje anestezín. V prípade výraznej bolesti za hrudnou kosťou sú predpísané lieky proti bolesti. Bolestivý syndróm sa zvyčajne zastaví do 3. dňa.

Po EL, od 3. do 7. dňa, ligované uzliny nekrotické, zníženie veľkosti, husto pokryté fibrínom. Od 7. do 8. dňa začína odmietanie nekrotických tkanív s ligatúrami a vznik rozsiahlych povrchových ulcerácií. Vredy sa liečia 14. - 21. deň, zanechávajú stellate jazvy bez stenózy pažeráka.

Do konca druhého mesiaca po EL sa submukózna vrstva nahradí tkanivom jazvy a svalová vrstva ostáva neporušená. Pri absencii komplikácií sa kontrola EGDS uskutočňuje jeden mesiac po ligácii. Ďalšie ligačné sedenia sú predpísané pre zlyhanie prvého sedenia, ako aj v súvislosti s objavením sa nových kmeňov kŕčových žíl v priebehu času.

Endoskopická ligácia kŕčových žíl varixov

Na vykonanie endoskopickej ligácie kŕčových žíl varixov sa používa zariadenie Olympus HX-21 L-1 od firmy Olympus, v ktorom je úloha pružného krúžku prevádzkovaná nylonovou slučkou s priemerom 11 a 13 mm, čo zodpovedá veľkosti distálneho viečka. Ligátor pozostáva z pracovnej časti s riadiacou jednotkou a plastovej trubice na držanie nástroja cez kanál endoskopu. V súprave je priehľadná distálny uzáver zodpovedajúci špecifickému modelu gastroskopu. Pracovná časť je kovová struna a skutočný hák s háčikom.

Po príprave zariadenia a umiestnení priehľadného uzáveru na distálny koniec endoskopu sa trubica zavedie do kanála endoskopu a potom sa pracovná časť prístroja prechádza slučkou, ktorá je predtým zahnutá. Keď sa slučka objaví v očiach, je umiestnená do výklenku na vnútornom povrchu distálneho okraja uzáveru. Intervencia sa vykonáva na prázdny žalúdok.

Premedikácia 30 minút pred postupom: promedol 2% 1,0 ml; metakín 1,0 ml subkutánne, Relanium 2,0 ml intramuskulárne. Zavlažte hltan 1% roztokom lidokaínu (sprej).

Endoskop s dýzou sa vedie cez hltanový krúžok a potom pokračuje v ligácii. Krytová žila sa nasunie do viečka pomocou odsávača. Smyčka je utiahnutá, kým sa necíti pevne, po ktorom je striekajúca pevne fixovaná ligatúra. Ak chcete prekryť nasledujúcu slučku, odstráňte pracovnú časť nástroja z kanála a opakujte opísané kroky.

Pozitívne aspekty tejto techniky zahŕňajú skutočnosť, že nylonová slučka je udržiavaná na ligovanej žile žily počas 7-14 dní, na rozdiel od latexovej ligázy Wilson Cook, ktorá je lyžovaná pôsobením žalúdočnej šťavy a peristaltiky.

Kombinovaná ligácia kŕčových žíl v pažeráku a žalúdku

Ak je to potrebné, na ligáciu pažerákových žalúdočných kŕčových žíl typov I a II u pacientov s PG použite nasledujúcu metódu. Po prvé, nylonové slučky sú umiestnené na kŕčové žily žalúdka, potom je endoskop odstránený, nabitý zariadením Wilson Cook a potom ligovaný kŕčovými žilami esofagokardiálnej zóny a pažeráka. Táto metóda umožňuje, aby jedna relácia viazala až 14-15 varixov žalúdka a pažeráka.

Skúsenosti s použitím EL u pacientov s portálnou hypertenziou poukazujú na potrebu, aby pacient po 10-dňovej intervencii zostal v nemocnici. Pred vypustením sa má kontrolná endoskopia vykonávať bez zbytočného odkladu. Pacientom sa poskytujú pokyny o povahe potravy, zakazujú sa zdvíhanie hmotnosti, predpisujú obalové a antisecretory lieky. Tento reštrikčný režim odporúčame dodržať do 3 týždňov.

Komplikácie endoskopickej ligácie: všeobecné - reakcia na latex, hypertermia, aspirácia žalúdočného obsahu; lokálne - bolesť za hrudnou kosťou; prechodná dysfágia (1-3 dni), ulcerácia sliznice a recidivujúca FCC, perforácia pažeráka, striktúra pažeráka, tvorba kŕčových žíl v žalúdku, neschopnosť odsávať kŕčové žily s priemerom viac ako 15 mm.

Endoskopická skleróza kŕčových žíl v pažeráku

Metóda endoskopickej skleroterapie (ES) pažerákových žíl bola navrhnutá v roku 1939. C. Crafoord, P. Frenckner. Obliterácia kŕčových žíl nastáva po zavedení žily sklerozantu do lumen pomocou endoskopu s použitím dlhej ihly.

Spolu s intravasálnou metódou skleroterapie existuje metóda paravasálneho podávania sklerozantu, ktorá je založená na zavedení sklerozantu blízko žily, čo má za následok stlačenie kŕčových uzlín pôvodne v dôsledku edému a potom v dôsledku tvorby spojivového tkaniva.

Na intravasálne podanie sa najčastejšie používa tetradecylsulfát sodný (trombóvár) v množstve 5 až 10 ml pre každú injekciu. Po zavedení sklerotizácie je potrebné stlačiť žilu na mieste punkcie. Tým sa zabezpečí tvorba krvnej zrazeniny v dôsledku opuchu endotelu cievy. Počas jednej relácie nie sú viac ako 2 kŕčové žily zrazené, aby sa zabránilo zvýšenému preťaženiu v kŕčových žilách žalúdka.

Hlavným účelom paravasálnej skleroterapie je vytvorenie edému submukóznej vrstvy, ktorá umožňuje stláčať kŕčovú kosť a tým zastaviť krvácanie, a potom na 5-7. Deň kvôli aktivácii sklerotického procesu v submukóznej vrstve, aby sa zabezpečilo vytvorenie cikádovej kostry.

Postup je vykonávaný pri lokálnej anestézii s 1% roztokom lidokaínu s predbežnou sedáciou s 1 ml 2% roztoku promedolu a 2 ml Relanu. Premukózna membrána pažeráka a žalúdka zavlažovaná 96% alkoholom v množstve 10-12 ml.

Skleroterapia začína od oblasti esofagokardiálneho uzla a pokračuje v proximálnom smere. Zo sklerotizujúcich činidiel spravidla používajte Ethoxysclerol (Nemecko), ktorý obsahuje 5 až 20 mg polydokanolu v 1 ml etanolu. Najbežnejšie používaný etoxysklerol v koncentrácii 0,5%. Pri každej injekcii nezadávajte viac ako 3 až 4 ml sklerotizujúcej látky. Zvyčajne sa vykonáva z 15 až 20 injekcií. V jednom sedení sa spotrebuje až 24-36 ml sklerotizujúceho činidla.

Sklerozant zavedený injektorom vytvára hustý edém na oboch stranách kŕčovej žily, ktorá tlačí nádobu. Na konci skleroterapie sa varikózne žily prakticky nezistili v edémovej sliznici. Únik krvi z miesta punkcie je obvykle zanedbateľný a nevyžaduje ďalšie opatrenia.

Okamžité obdobie po skleroterapiu nie je zvyčajne sprevádzané bolesťou. Pacientovi sa môže piť a užívať tekuté potraviny 6-8 hodín po procedúre. Po prvej schéme liečby skleroterapie po 6 dňoch zopakujte procedúru a pokúste sa pokryť pažerák s kŕčovými žilami, ktoré boli mimo rozsah 1. lekcie skleroterapie. Tretí cyklus skleroterapie sa uskutočňuje po 30 dňoch, pričom sa hodnotí účinnosť liečby, dynamika znižovania stupňa kŕčových žíl a odstránenie hrozby krvácania. Štvrté zasadnutie skleroterapie je predpísané po 3 mesiacoch.

Hlboký cicavský proces v submukóznej vrstve pažeráka a žalúdka počas opakovaných sedení ES zabraňuje preexistujúcim venóznym kolaterálnym bunkám ich vývoj a kvarcová transformácia. Liečba pokračuje až do účinku eradikácie alebo na dosiahnutie pozitívneho výsledku. To si vyžaduje priemer 4-6 sedení skleroterapie ročne. Dynamická kontrola sa vykoná v nasledujúcich 6 mesiacoch. V prípade potreby opakujte liečbu.

Držanie skleroterapie s pokračujúcim krvácaním má nejaké zvláštnosti. Keď sa zistí krvácajúca žila, v závislosti od umiestnenia zdroja sa sklerozaant vstrekuje na obe strany krvácajúcej žily. Zároveň je potrebné pred hemostázou zaviesť významné množstvo sklerozantu. Na dosiahnutie tohto účinku požadované množstvo sklerotizujúcej látky často prevyšuje 10-15 ml.

Táto okolnosť si vyžaduje zavedenie kontrolnej endoskopie 3-4 dni po endoskopickej hemostáze, často vtedy, keď sa vytvorí zóna nekrózy sliznice. Pri absencii komplikácií sa pacienti podstupujú kontrolou esofagogastroduodenoskopie a v prípade potreby retušovaním po 3, 6, 12, 24, 36 mesiacoch.

Použitie adhezívnych zmesí

V prípadoch, keď skleroterapia nezastaví krvácanie (s kŕčovými žilkami), používajú sa kyanakrylátové adhezívne prostriedky. Používajú sa dve tkanivové lepidlá: N-butyl-2-kyanokrylát (histakryl) a izobutyl-2-kyanokrylát (bukrylát).

Keď cyanokrylát vstupuje do krvi, rýchlo polymerizuje (20 s), čo spôsobuje obliteráciu cievy, čo vedie k hemostáze. Niekoľko týždňov po injekcii sa lepiaca zátka odvádza do lumen žalúdka. Čas injekcie je obmedzený na 20 sekúnd vďaka polymerizácii histoakrylu. Nedodržanie tejto podmienky vedie k predčasnému vytvrdzovaniu lepidla v injektore, čo neumožňuje širokú aplikáciu tejto metódy na liečbu a prevenciu krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.

S neúčinnosťou endoskopickej hemostázy a prítomnosťou zdroja krvácania v pažeráku je možné použiť dánsky stent (Danis).

Endovaskulárna liečba krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka

Nesprávna znášanlivosť rozsiahlych traumatických chirurgických zákrokov u pacientov s pečeňovou cirhózou bola základom odmietnutia operácií portokaválneho posunu v prospech metódy transhepatálnej perkutánnej obliterácie extraorganických žíl žalúdka opísaného v roku 1974. A. Lunderquist, J. Vang.

Význam tejto intervencie spočíva v oddelení portocaválneho krvného obehu embolizáciou ľavej žalúdočnej a krátkej žily žalúdka pomocou embolizujúcich materiálov a kovovej špirály Gianturco, ktorá umožňuje znížiť napätie VRV žalúdka a pažeráka a tým znížiť riziko krvácania.

Endovaskulárna embolizácia varixov žalúdka

Endovaskulárna embolizácia kŕčových žíl varixov sa používa na prevenciu a liečbu krvácania z kŕčových žíl v esofagokardiálnej zóne. Je však tiež účinný pri opakovanom krvácaní z žalúdka. Túto manipuláciu je možné vykonávať len v klinikách, ktoré majú drahé röntgenové angiografické zariadenia.

Po 6 mesiacoch po prvom postupe je potrebné opakovať endovaskulárnu embolizáciu v dôsledku rýchlej rekanalizácie trombóznych žíl a vysokého rizika opakovaného krvácania. Táto metóda sa bude vykonávať iba u pacientov s cirhózou pečene a priechodnou portálovou žilou. Smrteľnou komplikáciou tejto techniky je pokračovanie trombózy portálnej žily a následné nekontrolované krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.

Intrahepatálny intrahepatálny portosystémový posun

Veľký záujem lekárov bol spôsobený zavedením extrakapitálneho intrahepatálneho portosystémového posunu do praxe, ktorý vyvinuli J. Rosch a kol. v roku 1969. Bežne používaným krátkym názvom pre túto techniku ​​je TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Po prepichnutí jugulárnej žily pomocou kompaktných cievnych endoprotéz sa vytvorí intrahepatálna anastomóza medzi veľkými hepatálnymi žilami a vetvami portálnej žily. Výsledkom použitia TIPS je udržiavanie hepatopetálneho krvného obehu a uskutočnenie výraznej dekompresie portálu.

Jednou z indikácií pre tento postup je zlyhanie konzervatívnej a endoskopickej liečby krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Hlavnými skorými komplikáciami po inštalácii TIPS je posunovanie a trombóza skratu, čo vedie k opätovnému výskytu krvácania. Táto komplikácia si vyžaduje reštartovanie. Neskoré komplikácie zahŕňajú hepatálnu encefalopatiu, prejavujúcu sa u 30% pacientov.

Podľa drvivej väčšiny autorov by použitie TIPS malo byť obmedzené na prípady krvavého krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka u pacientov s cirhózou pečene a portálnej hypertenzie, ktorá je plánovaná na transplantáciu pečene. Ak existuje vysoké riziko zlyhania pečene, je lepšie použiť endoskopické metódy na liečbu kŕčových žíl.

Chirurgická liečba

Blikanie kŕčových žíl žalúdka a pažeráka (operácia MD Patizor)

Vykonajte hornú strednú laparotómiu. Na prednej stene žalúdka bližšie k srdcu sú umiestnené nylonové stehy, medzi ktorými je steny žalúdka rezané v rozmedzí 10 až 12 cm. Rezná línia sa rozprestiera pozdĺžne od spodnej časti žalúdka smerom k menšiemu zakriveniu. Po otvorení lumenu žalúdka a nasávaní jeho obsahu do lumen žalúdka sa vloží zrkadlo, ktoré zdvihne hornú časť prednej steny žalúdka.

Potom chirurg s prstami jeho ľavej ruky vyrovnáva sliznicu menšieho zakrivenia žalúdka bližšie k otvoru pažeráka. Táto technika zvyčajne umožňuje dobre zobraziť kŕčové kŕčové kardy a ponecháva niekoľko (zvyčajne 3-5) kmeňov v pažeráku. Blikajúce kŕčové žily začínajú spravidla s menším zakrivením žalúdka, pričom najvýraznejšie kmeňové oddelené prerušované stehy. Potom sa priťahujú ligatúry, sú žily pažeráka šité, stehy sa aplikujú v intervaloch 8-10 mm.

Po spracovaní jedného suda pokračujú k šití ďalšieho atď. Zvyčajne je možné šiť žily v pažeráku o 2 až 4 cm nad ezofagokardiálnym uzlom. Žily srdcového oddelenia sú tiež šité s individuálnymi prerušovanými stehmi v "šachovnicovom" vzore. Počas blikania sa má ihla snažiť vykonať pod kmeňom žily, bez toho, aby prepichla stenu žalúdka alebo pažeráka a nechytila ​​priľahlé žily. Ak dôjde k poškodeniu steny žily a začne krvácanie, zastaví sa opätovné blikanie.

Ako materiál na šitie odporúčame použiť dlhodobo absorbovateľný materiál: vicryl, dexon, maxon, polysorb, chrómový katgut. Neodporúča sa použitie neabsorbovateľného materiálu na šitie: hodváb, nylon, prolén atď., Pretože v oblasti ligátov sa objaví erózia ligatúry, ktorá môže byť zdrojom rekurentného krvácania.

Počas operácie musí byť pažerák umiestnený v pažeráku, aby sa kontrolovala žalúdočná sonda, ktorá je vodítkom na to, aby sa nesnízal lumen pažeráka. Po dokončení hlavnej fázy operácie je stena žalúdka zošitá dvojitým ševom.

Podmienky pre blikanie žíl pažeráka u predtým prevádzkovaných pacientov sa zhoršujú. Majú brušný prístup k srdcovému úseku žalúdka, čo je výrazne obmedzené v dôsledku výrazných adhézií a veľkého krvácania v oblasti pôsobenia. Predná stena žalúdka je často pevne spájaná s prednou brušnou stenou a ľavým lalokom pečene.

V tejto situácii sa gastrotomia môže uskutočniť cez zadnú stenu žalúdka po otvorení gastrokolického väzu. Preto u pacientov, ktorí boli v minulosti opakovane operovaní v súvislosti s výrazným adhezívnym procesom, sa tento zásah uskutočňuje z transtorakálneho prístupu.

Gastrotomy hrudný prístupu uskutočňované na 7-8 st medzirebier na ľavej strane pretínajúcej rebrové oblúk a sledovať diafragmotomiey, že je porovnateľná s gastrotomy brušnej prístupu, ktorý vytvára dobrý prehľad o kardio a pažeráka, žalúdka križovatky a umožňuje tak voľné blikať kŕčových žily na 3-5 cm

Operácia je ukončená povinnou drenážou brušnej dutiny (s brušným prístupom) alebo pleurálnou (s transtoraktickým prístupom).

Predoperačná príprava na operáciu plánovaným spôsobom: korekcia funkčných porúch pečene (u pacientov s CP) a liečba trofických porúch v sliznici pažeráka a žalúdka. Ak dôjde k opakovanému výskytu krvácania z pažeráka a žalúdka u pacientov s HSV a CP skupinami A a B, otázka pohotovosti by sa mala vyriešiť do 12 až 24 hodín.

Splenektómia je indikovaná len pre veľkú slezinu, ktorá zabraňuje prístupu k žalúdku. Abdominálny prístup na vykonanie operácie je optimálny u pacientov, ktorí predtým neboli liečení. U pacientov s HSV a kompenzovaným CP, ktoré boli v minulosti opakovane operované na brušnej dutine, ak nie je možné vykonať PKA, je žiaduce vykonať túto operáciu z transtorakálneho prístupu.

Dôležitým bodom ukončenia operácie je adekvátna drenáž. V dôsledku pooperačných komplikácií u pacientov operujúcich z naliehavých dôvodov sa môže vyvinúť ascites-peritonitída. Preto sa antibiotická liečba musí začať v operačnej miestnosti.

V žalúdku sa nainštaluje nasogastrická sonda na injekciu hyperosmolárnych roztokov, aby sa rýchlo čistilo črevo z krvi spolu s vedením sifónov.

Skôr závažnou komplikáciou po chirurgickom zákroku je recidíva krvácania po erupcii ligatúr v ezofagokardiálnom oddelení počas prechodu potravinového bolusu. Po zavedení obturátorovej sondy a zastavení krvácania sa konečná hemostáza dosiahne endoskopickým prepichnutím 0,5% roztokom etosklolu v mieste krvácania.

Druhá (sekundárna) prevencia recidívy krvácania by mala začať čo najskôr, pretože prvá epizóda gastrointestinálneho krvácania u pacientov s cirhózou pečene v 60% prípadov je sprevádzaná jeho recidívou.

Na tento účel sú predpísané neselektívne beta-blokátory (propranolol, nadolol, anaprilín, atenolol atď.), Aby sa znížilo riziko recidívy krvácania o 30-40%. Lieky sú predpísané v dávke, ktorá znižuje frekvenciu pulzu v pokoji o 25% alebo pri počiatočnom nízkom impulze na 55 úderov za minútu. V prítomnosti kontraindikácií slúži ako alternatíva použitie izosorbidmononitrátu. V tejto skupine pacientov sa môže použiť karvedilol, čo je neselektívny betablokátor s významnou anti-alfa-1-adrenergnou aktivitou. V klinických štúdiách sa ukázalo, že podávanie karvedilolu pacientom s cirhózou pečene spôsobuje výraznejší pokles tlaku v portáli.

Neuspokojivé výsledky liečby všeobecne u pacientov chirurgických nemocníc s cirhózou pečene v čase akútnej vynoril krvácanie z varixov (BPB), podľa nášho názoru do značnej miery spôsobené tým, že liečebný program, vo väčšine prípadov na základe mylných predstáv o možnosti dosiahnutia hemostázy náležite nastávajúce konzervatívnej terapii,

Avšak výsledky použitia konzervatívnych metód hemostázy vo výške krvácania z pažeráka a žalúdka nie sú zďaleka uspokojivé. Lethality dosahuje 65,6% a v skupine zodpovedajúcej funkčnej triede C dosahuje 100%.

Preto je dnes úplne jasné, že pacient s CP na vrchole krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka nemôže byť liečený vzorom. Úroveň pokročilé lekárskej technológie dnes umožňuje revidovať rad koncepčných aspektov tradičnej chirurgie portálnej hypertenzie a prekonať vážnu prekážku vytvorenou medzi progresívnym nárastom počtu pacientov, ktorí zomrú na krvácanie z žíl pažeráka a žalúdka, na jednej strane, a dominancie negatívneho postoja k chirurgickej liečbe pacientov s PG - na strane druhej.

Okrem Toho Čítal O Plavidlách

Prevencia a príčiny aterosklerózy

Vek a poruchy metabolizmu lipidov (tukov) - to sú dva hlavné faktory, ktoré majú negatívny vplyv na stav ciev. V priebehu rokov sa nádoby opotrebúvajú a nezdravá strava v kombinácii so zlou návykou spôsobuje problémy: tvoria sa cholesterolové pláty na stenách, blokujú lúmen a bránia krvnému obehu v srdci, mozgu a vnútorných orgánoch.

Produkty, ktoré zvyšujú a znižujú zrážanlivosť krvi

obsah

Existujú produkty, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, ako aj jej znižovanie. Môžu regulovať viskozitu krvi a zohrávať dôležitú úlohu pri liečbe chorôb, ktorých príčinou alebo účinkom je zvýšená alebo znížená koagulabilita.

Nárazový tah - ako zvýšiť riziko pacientov a čo je prognóza

Elastické a trvanlivé cievy poskytujú normálny prietok krvi a udržujú stabilný metabolizmus. S náplňami na nádobe sa stávajú tenšie, čo vedie k krehkosti - riziko vzniku rôznych ochorení.

MCH v krvi

MCH je indikátorom priemerného obsahu hemoglobínu v červených krvinkách. Takáto analýza dokáže poskytnúť lekárovi presnejšie informácie o tom, či má pacient anémiu (anémia) a akú formu má.Indikácie pre analýzuV závislosti od množstva červených krviniek v krvi a od množstva hemoglobínu v nich sa stanoví rýchlosť prívodu kyslíka do všetkých orgánov a systémov tela.

Hydrocefalus mozgu u dospelých

Ivan Drozdov 10/02/2017 3 Komentáre Hydrocefalus (edém mozgu) je ochorenie, pri ktorom sa v častiach mozgu nahromadia veľké množstvá cerebrospinálnej tekutiny. Príčinou tohto ochorenia je dysfunkcia produkcie alebo odtoku mozgovomiechovej tekutiny z mozgových štruktúr.

Prevencia a príčiny aterosklerózy

Vek a poruchy metabolizmu lipidov (tukov) - to sú dva hlavné faktory, ktoré majú negatívny vplyv na stav ciev. V priebehu rokov sa nádoby opotrebúvajú a nezdravá strava v kombinácii so zlou návykou spôsobuje problémy: tvoria sa cholesterolové pláty na stenách, blokujú lúmen a bránia krvnému obehu v srdci, mozgu a vnútorných orgánoch.