Perikarditída: ako rozpoznať symptómy a začať liečbu včas

Bolesť na ľavej strane hrudníka je zvyčajne spojená s infarktom myokardu.

Môže to však byť príznakom úplne inej choroby, ktorá tiež vyžaduje, aby bol lekár na vyšetrenie a liečbu.

Je to zápalový proces v tkanivách okolo srdca.

Opis choroby

Perikarditída je opuch a podráždenie perikardu - vonkajšia výstelka srdca naplnená tekutinou. Hlavným príznakom je akútna bolesť na hrudníku, ku ktorej dochádza pri trení podráždeného perikardu a epikardia navzájom počas kontrakcií srdca.

Zvyčajne sa zápal rozvinie náhle a trvanie ochorenia nepresiahne šesť týždňov. V tomto prípade sa choroba považuje za akútnu. Dlhší priebeh alebo postupné zvyšovanie symptómov naznačuje chronický proces.

Príčiny a rizikové faktory

Určovanie príčiny ochorenia je zvyčajne ťažké. Väčšina prípadov je opísaná ako idiopatické, to znamená, že sa vyskytli z neznámeho dôvodu, alebo vírusové. Samotný vírus, ktorý viedol k vzniku zápalu, zvyčajne nie je možné izolovať.

Ďalšie možné príčiny zápalu perikardu:

• Bakteriálna infekcia vrátane tuberkulózy.
• Zápalové ochorenia: sklerodermia, reumatoidná artritída, lupus.
• Metabolické ochorenia: zlyhanie obličiek, hypotyreóza, hypercholesterolémia (zvýšený cholesterol v krvi).
• Kardiovaskulárne ochorenia: infarkt myokardu, disekcia aorty, Dresslerov syndróm (komplikácia, ktorá sa vyskytuje niekoľko týždňov po infarkte).
• Medzi ďalšie dôvody, medzi ktoré patrí neoplazmy, traumy, používanie liekov alebo liekov (napríklad izoniazid, difenina, imunosupresory), medicínske chyby počas manipulácie v médiu, HIV.

klasifikácia

Okrem rozdelenia na akútnu a chronickú, v závislosti od frekvencie a trvania ochorenia, pleurálna perikarditída môže byť klasifikovaná ako idiopatická, infekčná (bakteriálna, plesňová, vírusová, reumatická) a aseptická (alergická, nádorová, radiačná a iná ako nereumatická).

Akútne formuláre možno rozdeliť na:

• Suchá perikarditída, s porušením permeability perikardiálnej steny a tvorbou zápalového infiltrátu.
• Exudatívne (výpotok), zvyčajne spôsobené alergickou reakciou alebo infekciou. V tomto prípade sa tekutina hromadí v vrecku srdca. U zdravého človeka jeho objem je 20-30 ml a u pacienta s perikardom sa môže zhromaždiť až niekoľko litrov exsudátu.

V závislosti od tekutiny, ktorá vyplní perikardium, možno rozlíšiť nasledujúce typy perikardiálneho výpotku:

• serózne (sérum),
• hnisavý (zvyčajne spôsobený infekciami z kokca),
• fibrínny (často má vírusovú etiológiu, vyvíja sa na pozadí prechladnutia),
• syrový,
• hemoragická.

Samostatne pridelená konstriktívna perikarditída ("srdce v plášti"), ktoré možno považovať za komplikáciu akútneho alebo chronického procesu.

Dozviete sa všetko o fibrilácii srdca: príčiny a príznaky, liečba a diagnostické metódy, spôsoby, ako zabrániť útoku.

Zistite, či je tachykardia nebezpečná počas tehotenstva a ako ju v tomto období zastaviť z nášho materiálu.

Majú tínedžeri sínusovú tachykardiu a ako ju včas zaznamenať? Prečítajte si tu.

Známky a príznaky

Akútna forma sa najčastejšie prejavuje prepichnutím bolesti v hrudníku alebo na ľavej strane hrudníka. Niektorí pacienti však označujú bolesť za nudnú alebo zdĺhavú.

Akútna bolesť môže migrovať na chrbát alebo krk. Často sa zvyšuje pri kašli, zhlbokom nadýchaní alebo ležaní, zatiaľ čo intenzita bolesti klesá, ak osoba sedí alebo sa nakláňa dopredu.

To všetko komplikuje diagnostiku v dôsledku podobnosti príznakov s infarktom myokardu.

Chronická forma je zvyčajne spojená s pretrvávajúcim zápalom, v dôsledku ktorého sa tekutina (perikardiálny exsudát) začína hromadiť okolo srdcového svalu. Okrem bolesti na hrudníku môžu byť príznaky chronickej choroby:

• dýchavičnosť pri pokuse opierať sa o chrbát,
• rýchly impulz,
• horúčka nízkeho stupňa - dlhotrvajúci nárast telesnej teploty na 37-37,5 ° C,
• pocit slabosti, únava, slabosť,
• kašeľ
• opuch brucha (nadúvanie) alebo nohy,
• nočné potenie,
• chudnutie bez zjavného dôvodu.

Kedy navštíviť lekára

Väčšina príznakov perikarditídy je nešpecifická, sú podobné prejavom iných ochorení srdca a pľúc, takže ak máte bolesť v hrudníku, je dôležité okamžite konzultovať s lekárom. Podľa výsledkov vyšetrenia sa pacientovi odkáže kardiológ na liečbu a ďalšie pozorovanie.

Nie je možné odlíšiť perikarditídu od iných nebezpečných podmienok bez toho, aby mali špeciálne vedomosti. Napríklad bolesť na hrudníku môže byť tiež spôsobená infarktom myokardu alebo krvnou zrazeninou v pľúcach (pľúcna embólia), takže včasné vyšetrenie je mimoriadne dôležité pre diagnózu a účinnú liečbu.

Budete musieť informovať lekára o všetkých liekoch a doplnkoch.

diagnostika

Skúška na suspektnú perikarditídu začína počúvaním hrudníka cez stetoskop (auskultácia). Pacient by mal ležať na chrbte alebo sa oprieť o lakte. Týmto spôsobom môžete počuť charakteristický zvuk, ktorý zapáli tkanivá. Tento šum, ktorý pripomína šúchanie látky alebo papiera, sa nazýva tvorenie perikardiálneho trenia.

Medzi diagnostickými postupmi, ktoré sa môžu vykonať v rámci diferenciálnej diagnostiky s inými ochoreniami srdca a pľúc:

• Elektrokardiogram (EKG) - meranie elektrických impulzov srdca. Charakteristické príznaky EKG pri perikarditíde pomôžu rozlíšiť ju od infarktu myokardu.
• X-ray hrudníka na určenie veľkosti a tvaru srdca. Keď je objem tekutiny v perikarde väčší ako 250 ml, obraz srdca v obraze je zväčšený.
• Ultrazvuk poskytuje obraz srdca a jeho štruktúr v reálnom čase.
• Počítačová tomografia môže byť potrebná, ak potrebujete získať detailný obraz srdca, napríklad vylúčiť pľúcnu trombózu alebo disekciu aorty. Pomocou CT sa určuje aj stupeň perikardiálneho zahustenia, aby sa diagnostikovala konstrikčná perikarditída.
• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je obraz vrstvy po vrstve orgánu získaného pomocou magnetického poľa a rádiových vĺn. Umožňuje vidieť zhrubnutie, zápal a ďalšie zmeny v perikardu.

Krvné testy zvyčajne zahŕňajú: všeobecnú analýzu, stanovenie ESR (indikátor zápalového procesu), hladiny močovinového dusíka a kreatinínu na posúdenie funkcií obličiek, AST (aspartátaminotransferáza) na analýzu funkcie pečene, laktátdehydrogenáza ako srdcový marker.

Diferenciálna diagnostika sa uskutočňuje s infarktom myokardu. Hlavné rozdiely medzi príznakmi týchto ochorení sú uvedené v tabuľke:

Hydroperikarditída srdca: liečba a príčiny

Hydroperikardiálne alebo kvapkanie srdca je fenomén nahromadenia tekutín protizápalovej povahy (transudátu) v perikardiálnom vrecku perikardu. Dropsy srdca sa vyskytujú ako komplikácia choroby a nie ako nezávislá choroba.

Hydroperikard - ako sa vyskytuje

Perikard je puzdro spojovacieho tkaniva srdca (vrecko, košeľu) pozostávajúce z dvoch listov (vrstiev), medzi ktorými je distribuovaný malý objem transudátu. Objem tejto kvapaliny by nemal presiahnuť 15-50 ml v norme.

V niektorých podmienkach súvisiacich so zvýšenou priepustnosťou krvných ciev, zhoršenou perikardiálnou absorpciou sa zvyšuje množstvo transudátu. Táto protizápalová tekutina obsahuje proteíny, fibrín v stopových množstvách, krvné bunky a endotel.

Ďalším názvom pre perikard je perikard. V tomto vrecku sa srdce zmenšuje. Ak množstvo tekutiny medzi listami perikardu presahuje 200 ml, orgán sa stáva ťažšie pracovať a s veľkým objemom transudátu v perikardu sa vyskytujú klinické príznaky, ktoré zhoršujú pohodu pacienta a zhoršujú srdcové zlyhanie.

Nízka akumulácia transudátu sama osebe nespôsobuje výskyt klinických príznakov a sťažností pacienta o zlom zdravotnom stave. Často sa hydroperikard nie je zistený počas života a je zistený až po smrti.

dôvody

Najčastejšie hydroperikard je jedným zo symptómov poklesu, ktorý sa vyskytuje v prípade kongestívnych srdcových javov spôsobených zhoršením krvného obehu. Ďalšie príčiny hydroperikardia zahŕňajú:

• vrodené ochorenie srdca
• hypoproteinémia;
• hypoalbuminémia;
• hypotyreóza;
• alergické reakcie;
• trauma;
• anémia;
• nechutenstvo;
• rádioterapia;
• akútny a chronický zápal obličiek.

Zriedkavejšie príčiny hydroperikardia zahŕňajú užívanie protizápalových nesteroidných liekov, vazodilatancií.

Hydroperikardium sa pozoruje v myxedematóznom srdci, hemoragickým príznakom s rastom malígnych nádorov. Dôvodom nahromadenia transudátu v perikardiálnom vrecku môže byť mechanická prekážka, ktorá narušuje odtok krvi z perikardu. Takéto prekážky zahŕňajú rastúce nádory mediastínu, pľúc.

Bežné príčiny

Hydroperikardium ako symptóm sprevádza srdcové ochorenie. Tekutina s nezápalovou povahou sa hromadí v perikardiálnom vrecku počas kardiomyopatie, myokarditídy a akútneho zlyhania srdca.

Akumulácia tekutiny v perikardiálnom vrecku je spôsobená abnormálnou syntézou proteínov spôsobenou nedostatkom hormónov štítnej žľazy pri ochorení štítnej žľazy. Kyselina hyalurónová, chondroitín kyselina sírová a mucín, ktoré sú schopné zadržať vodu v tele, sa hromadia v tkanivách.

Retencia vody sa pozoruje po celom tele, vrátane srdcového tkaniva srdca. Sekrécia tejto sérovej tekutiny v perikardu spôsobuje vývoj hydroperikardia. Pri hypotyreóze prejavuje echokardiografia nahromadenie vody 15 až 100 ml, menej často dochádza k akumulácii transudátu vo veľkých objemoch.

Etapy a formy

Stádia hydroperikardia sa líšia v závislosti od objemu nahromadeného transudátu v perikardiálnom vrecku.

1. Malý objem hydroperikardia - kvapalina nepresahuje 100 ml;
2. mierny - objem sa pohybuje od 100 ml do 500 ml;
3. veľký - objem transudátu presahuje 500 ml.

V tretej fáze sa do perikardu môže akumulovať až 1 liter transudátu.

V závislosti od charakteristík zloženia transudátu rozlišujeme nasledujúce formy:

• hemoperikardium - krv sa hromadí v perikarde. Tento jav sa vyskytuje, keď prasknutie krvných ciev, ktoré podávajú perikardiálne tkanivo, infarkt myokardu, trauma, obezita srdca;
• chiloperikardium - pri stláčaní lymfatických kanálikov dochádza k narušeniu lymfatického výtoku, akumuluje sa v oblasti perikardovej lymfatickej tekutiny.

príznaky

V závislosti od dôvodu, ktorý spôsobil nahromadenie transudátu v perikardu, sa symptómy tohto javu budú meniť, ale všetky formy ochorenia majú tendenciu zvyšovať symptómy v závislosti od štádia ochorenia.

Vo fáze malého hydroperikardia sa tekutina nahromadená v perikardiálnom vrecku neprejavuje žiadnymi príznakmi. Nepríjemné pocity v hrudníku sa objavujú v štádiu mierneho hydroperikardia.

Keď sa symptómy zvyšujú

Vo fáze veľkého hydroperikardia sa srdce vytlačí tak, že jeho schopnosť relaxovať je narušená.

Známky tretej etapy ochorenia sú:

• dýchavičnosť;
• rýchly impulz;
• opuch tváre;
• opuch končatín;
• studený pot;
• nízky krvný tlak;
• vzrušenie;
• rýchle, plytké dýchanie;
• bledosť slizníc a kože.

Ďalší vstup transudátu do perikardiálneho vrecka zväčšuje objem orgánu tak, že prekrýva pažerák, ktorý zabraňuje priechodu potravy, spôsobuje dlhotrvajúcu škytavku. Táto podmienka je život ohrozujúca, je potrebné okamžite zavolať sanitku, bez straty času na samošetrenie.

Charakteristiky tejto choroby

Zvyčajne v prvých štádiách poklesu nie je žiadna bolesť a pri počúvaní srdca nie je zistená žiadna perikardiálna vôňa, počuje sa len nepatrný dotyk.

Akumulácia tekutiny v perikardu nezhoršuje priebeh ochorenia srdca. V niektorých podmienkach má malé množstvo transudátu v perikardiálnom vrecku stabilizačný účinok na myokard, vykazujúci podporné vlastnosti pri ťažkom srdcovom zlyhaní.

Známky hydroperikardia

Symptómom kvapkania srdca je viditeľný opuch žíl v krku počas jednoduchého vonkajšieho vyšetrenia a pri počúvaní hrudníka, oslabenia srdcových zvukov sa objavujú príznaky srdcového zlyhania.

Akumulácia tekutiny v perikardiálnom vaku sa môže predpokladať, ak:

• dýchavičnosť sa stáva trvalou, zaznamenáva sa nielen počas cvičenia, ale aj v pokoji;
• tam sú útoky udusenia;
• nielen nabobtne nohy a členky, ale aj ruky a prsty;
• bolesť sa objaví v hrudníku, ktorá sa zvyšuje s ohýbaním;
• žilný tlak stúpa, čo naznačuje zlyhanie srdca.

Pri akumulácii tekutiny v objeme zodpovedajúcom štádiu veľkého hydroperikardia je možná srdcová tamponáda - stav, pri ktorom je narušená srdcová relaxácia a vyvstávajú príznaky srdcového zlyhania zodpovedajúce:

• zníženie krvného tlaku až do mdloby;
• búšenie srdca;
• časté dýchanie, nedostatok vzduchu;
• vážna slabosť;
• strach zo smrti, vzrušenie.

Stav srdcovej tamponády môže spôsobiť náhle zastavenie a smrť, ak neposkytnete pacientovi včasnú pomoc.

diagnostika

Hydroperikard je diagnostikovaný na základe:

• anamnéza - zhromažďovanie klinických príznakov choroby;
• echokardiografia;
• Röntgenové lúče;
• všeobecná analýza krvi, moču;
• podrobný krvný obraz.

Stupeň poklesu je najpresnejšie detekovaný pomocou echokardiografie. Patológia sa určuje na mieste pozdĺž zadnej steny ľavej komory, pričom stupeň divergencie listov perikardu slúži ako porovnávacie kritérium.

Zvyčajne rozdiely medzi letákov srdca a srdca nesmú presiahnuť 5 mm.

1. Skorý stupeň - od 6 do 10 mm;
2. mierny stupeň - od 10 mm do 20 mm;
3. závažná fáza - divergencia listov perikardu presahuje 20 mm.

V štádiu výrazného perikardu sa vykoná diagnostická punkcia, aby sa objasnila povaha akumulujúcej sa tekutiny, aby sa odlíšila od exsudátu, ktorý sa objavuje v perikardiálnom vrecku pri zápalových ochoreniach.

Výskyt hydroperikardia u plodu

Ultrazvuk vyšetrenie odhalí hydropericardium v ​​plodu. Voľná ​​tekutina, ktorá sa hromadí v perikarde plodu, naznačuje malformáciu alebo edém spôsobený hemolytickým ochorením.

Tento stav je pre dieťa nebezpečný, často sa vyskytuje pri vrodených srdcových chybách. Šírka odrazového pásika by mala byť v normálnom rozmedzí.

Ak sa pri vyšetrení počas tehotenstva zistila odchýlka vo vývoji plodu, žena musí podstúpiť liečbu a sledovať stav plodu pred dodaním.

liečba

Podľa výsledkov vyšetrenia je liečba hydroperikardia predpísaná príčinou ochorenia.

Ak je akumulácia transudátu spôsobená hypotyroidizmom, pacientovi sa má podať náhradná liečba a liečba štítnej žľazy. Tekutina v perikarde počas náhradnej hypothyroidizačnej liečby zmizne 5-6 dní po začatí liečby základnej choroby.

Diuretiká s hydroperikardom

Keď kvapka srdca spôsobená ochorením tohto orgánu, sú predpísané diuretiká. Ak diuretiká rýchlo zlepšia stav pacienta, znamená to, že hydroperikard nie je komplikovaný zápalom a čoskoro zmizne bez toho, aby spôsobil vážne následky.

Vymenovanie diuretík treba starostlivo pristupovať. Tieto lieky nie sú predpísané na zlyhanie obličiek, ochorenie pečene. Pri miernom hydroperikarde sa hydrochlorotiazid predpíše každý druhý alebo dva dni.

Pri veľkom objeme transudátu v perikardiálnom vrecku pacienti užívajú furosemid v tabletách alebo injekciách v závislosti od stavu.

Ako znížiť stratu draslíka

Prijatie diuretických liečiv vedie k strate draslíka - makroelementu, ktorého nedostatok narušuje rytmus srdca, čo môže spôsobiť jeho náhle zastavenie.

Použitie draslík šetriacich diuretík zabraňuje tejto nebezpečnej komplikácii. Srdcové choroby sa liečia triamterenom, spironolaktonom pod kontrolou hladín draslíka a kreatinínu.

Pri absencii výsledku sa vykonáva peritoneálna dialýza - postup na vypranie peritonea alebo punkcia perikardu sa uskutoční na vyčerpanie nahromadeného transudátu.

prevencia

Včasná návšteva lekára a diagnostika príčiny poklesu srdca pomôže predchádzať vážnym stavom s hydroperikardom. Prevencia tohto stavu je liečba základnej choroby, ktorá spôsobila akumuláciu tekutiny v perikardu.

Perikarditída srdca: čo to je, liečba, symptómy, príčiny, príznaky

Vírusová etiológia predstavuje zoznam vzniknutých príčin perikarditídy.

Čo je perikarditída

Perikarditída - zápal perikardu. Súčasne sa môže nafúknuť susedný myokard ("myopericarditída").

Epidemiology. Incidencia akútnej perikarditídy je približne 30 prípadov na 100 000 obyvateľov. Perikarditída vedie k 0,1% všetkých hospitalizácií a 5% núdzových hospitalizácií na bolesť na hrudníku.

klasifikácia

Akútne formy perikarditídy sú rozdelené na katarálnu, suchú alebo vláknitú, výpotku alebo exsudatívne, hnisavé. Tiež uveďte vývoj srdcovej tamponády. Chronické formy: chronické exsudatívne, exudatívne lepidlo so zvratmi, lepidlo.

Podľa klasifikácie Európskej kardiologickej spoločnosti (2015) existujú:

• akútna perikarditída;
• dlhotrvajúca - perikarditída trvá dlhšie ako 4-6 týždňov, ale menej ako 3 mesiace bez remisie;
• recidivujúca - návrat príznakov perikarditídy po asymptomatickom období 4 až 6 týždňov alebo dlhšie;
• chronické - trvanie perikarditídy je dlhšie ako 3 mesiace.

Príklady formulácie diagnózy.

• Steptokoková pneumónia získaná v Spoločenstve, nie ťažká, v dolnom laloku ľavej časti pľúc. Akútna fibrínna perikarditída.
• Perikardiálny výpotok vírusovej etiológie.

Príčiny srdcovej perikarditídy

Medzi pacientmi s perikarditídou, vírusom (10-20%), baktériami vrátane tuberkulózy (5-10%) a nádorom sa často vyskytuje, najmä u rakoviny pľúc a prsníka (13%). Pri mnohých ochoreniach je frekvencia perikarditídy veľmi vysoká: infarkt myokardu (5-20%), reumatická horúčka (20-50%), myokarditída, hypotyreóza (až 30%), sklerodermia (50%). Vývoj choroby je možný pri úrazoch, krvných ochoreniach atď. Zriedka sa vyvíja perikarditída v primárnych nádoroch (mesiéom) a sekundárnych metastatických nádoroch (rakovina pľúc, lymfóm).

V absolútnej väčšine prípadov zostáva etiológia nešpecifikovaná, čo umožňuje uviesť v diagnostickom protokole idiopatickú perikarditídu. V profesionálnom vedomí lekára existuje nebezpečný predpoklad: keď hovorí "idiopatická perikarditída", spravidla sa s vysokou pravdepodobnosťou domnieva alebo predpokladá vírusovú etiológiu choroby. Tento predpoklad obmedzuje diagnostické vyhľadávanie a je nerozumný pri výbere liečebnej liečby.

Najčastejšie príčiny perikarditídy sú uvedené nižšie. Špecifický prínos príčin sa v jednotlivých regiónoch líši. V regiónoch s vysokým výskytom tuberkulózy sa preto musí častejšie očakávať tuberkulózna perikarditída, čo je charakteristické aj pre ľudí, ktorí vedú k asociálnemu životnému štýlu.

Etiológia akútnej perikarditídy

1. Akútna idiopatická perikarditída.
2. Infekčná akútna perikarditída: vírusová (Coxsackie, ECHO, chrípka); tuberkulóza; Bakteriálne.
3. Postinfarcná perikarditída (Dresslerov syndróm).
4. Postperikardiotomický syndróm.
5. Post-traumatická perikarditída.
6. Uremická perikarditída.
7. Neoplastická perikarditída: Primárny perikardiálny nádor; Metastatické poškodenie myokardu.
8. Kolagéza: Reumatoidná artritída; sklerodermia; Systémový lupus erythematosus.
9. Akútna perikarditída tehotná.
10. Akútna liečivá perikarditída: akútna hemoragická perikarditída počas liečby antikoagulanciami a trombolytikami; Akútna perikarditída s individuálnou precitlivenosťou na lieky (antibiotiká, antiarytmiká).
11. Akútna perikarditída s toxickými účinkami cudzej látky alebo toxínu (škorpiónový jed, mastenec, silikón, azbest).

Zbierka anamnézy, definícia choroby na pozadí často zjednodušuje diagnostické úlohy urýchlením hľadania príčiny a následne výberu etiotropickej liečby. Napriek tomu sa v každodennej praxi, najmä pri akútnej akútnej perikardiálnej chorobe, etiologické hľadanie takmer nikdy nevykonáva (nevykonávajú PCR, nešpecifikujú ochorenie pozadia). Dlhodobé pozorovanie pacientov hospitalizovaných v terapeutických a kardiologických oddeleniach s akútnou perikarditídou nám umožnilo dospieť k záveru, že najčastejšie je idiopatická perikarditída; ďalej nasleduje neoplastická, postinfrakčná, tuberkulózna, traumatická perikarditída. Vzhľadom na zložitosť laboratórnej identifikácie etiológie perikarditídy G. Permanière-Miralda, ktorý sumarizuje svoje a globálne skúsenosti, navrhuje vykonať klinické a etiologické paralely. Podobný názor zastáva aj J. Sagrist-Sauled. Autori sa domnievajú, že základ etiologického hľadania by mal byť založený na posúdení stavu pacienta - imunokompetencie. Ak je pacient imunný a klasický obraz akútnej perikarditídy je pozorovaný, potom je perikarditída považovaná za idiopatickú, s vysokou pravdepodobnosťou vírusovej. Toto pozorovanie je potvrdené v iných dielach. Predpoklad je veľmi dôveryhodný, ak klinické symptómy ustúpia v najbližších dňoch (týždeň). Preto je progresívne znižovanie klinických symptómov charakteristické pre vírusovú (idiopatickú) akútnu perikarditídu.

Výskyt významného množstva výpotku v perikardu je spravidla obzvlášť ťažké diagnostikovať. Po analýze 247 prípadov významného objemu tekutiny v perikardu zistil J. Soler-Soler (1990), že významné množstvo tekutiny bolo zistené u 61% pacientov s malígnym ochorením a tuberkulózou. Menej časté (na treťom mieste) sú perikarditída v septickom stave (empyém, mediastinita atď.). Menšie objemy tekutiny v perikardu sa vyskytujú v normálnej idiopatickej (vírusovej) perikarditíde, ich frekvencia je 14%.

Pri pokuse o určenie možnej príčiny akumulácie významného objemu tekutiny v perikardiálnej dutine sú užitočné nasledujúce prístupy. Pri anamnéze je potrebné vyhodnotiť, či klasický obraz zápalu (bolesť, perikardiálne trenie, horúčka atď.) Predchádzal výskytu výlučkov. Ak nebol prítomný, pravdepodobnosť novotvaru sa zvyšuje 3 krát alebo viac. Domáci kardiológovia E.E. Gogin a A.V. Vinogradov zdôraznil dôležitosť zohľadnenia faktora rýchlosti akumulácie tekutiny, najmä po jej evakuácii. Čím vyššia je rýchlosť akumulácie tekutín (2-3 dni), tým pravdepodobnejšie je tuberkulóza alebo perikardiálna neoplastická lézia. S. Ater (S. Atar) poznamenáva, že významné množstvo exsudátu bez sklonu k jeho zníženiu počas 2-3 týždňov, spontánne aj počas liečby, s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje neoplastickú povahu ochorenia. U pacientov s pleurálnym empyémom sa má považovať za bakteriálnu príčinu perikarditídy pitsiafragmalny absces, mediastinitída, výskyt diastolickej dysfunkcie, zníženie systolického krvného tlaku, výskyt bolesti na hrudníku (po vylúčení akútneho infarktu myokardu).

Podľa absolútnej väčšiny autorov nám v 90% prípadov umožňuje dôkladné preberanie histórie, svedomité fyzické vyšetrenie a pozorovanie pacienta. Avšak niekedy príčina ochorenia zostáva nejasná. V tejto situácii je opodstatnené použitie perikardiocentézy, perikardioskopie a perikardiálnej biopsie. Pokusy o použitie perikardioskopie a perikardiálnej biopsie v priebehu rutinnej diagnostiky zlyhali. Všeobecne je akceptované použitie týchto metód u pacientov s opakujúcou sa akumuláciou exsudátu, dosahujúc významné objemy. V takýchto prípadoch sa diagnostika týchto metód zvyšuje na 35%.

Takže v približne 1 z 10 prípadov hľadanie etiológie významného množstva efúzie vyžaduje zapojenie chirurga do riešenia diagnostického problému. Najpodrobnejšia analýza výsledkov perikardiálnej biopsie je uvedená v P. Seteroviči. Autorka analyzovala výsledky biopsie u 49 pacientov s významným objemom tekutiny v perikardiálnej dutine (medzikus perikardiálneho listu viac ako 2 cm v systole počas EchoCG). Diagnostická hodnota biopsie zvyšuje významný počet biopsií - 18-20. Kombinácia vyšetrenia perikardu s cieľovou biopsií zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy. Analýza stanovila etiologické faktory perikarditídy. V 60% prípadov je významná akumulácia tekutiny v perikardiálnej dutine spôsobená buď onkologickým procesom alebo tuberkulózou. V 40% prípadov etiológia nie je stanovená. V takýchto situáciách, najmä s účinkom protizápalovej liečby, možno predpokladať, že základom tohto postupu je atypický priebeh vírusovej perikarditídy.

Patogenéza. Spôsobené zápalom perikardu. Zvýšená vaskulárna permeabilita nastane. Pri závažnom perikardiálnom zápale exsudácia prevyšuje resorpciu. Výpotok sa hromadí (exudatívna perikarditída).

Symptómy a príznaky akútnej perikarditídy

• Bolesť na hrudníku:
  • zvyčajne - pocit zúženia v hrudníku, môže sa vyvinúť akútne;
  • často - bolesť závisí od polohy (silnejšia v polohe na chrbte, keď sú viscerálne a parietálne perikardiálne listy v kontakte, je ľahšie v sede);
  • ± bolesť vyžarujúca rameno, lopatka, chrbát;
  • môže zhlboka nadýchnuť;
  • záchvaty s frekvenciou jedenkrát za niekoľko hodín, niekedy niekoľko minút; alebo náhle.
• - dyspnoe (zvyčajne mierne).
• Anamnéza rinitídy v predchádzajúcich 1-3 týždňoch.

So suchou perikarditídou sa vyskytuje perikardiálny trený šum, často prechodný, jednorazový, dvoj- alebo trojfázový. Môže sa objaviť stav subfebrilu, malátnosť a myalgia, sínusová tachykardia.

Pri chronických zápalových procesoch (tuberkulóza, reumatická horúčka atď.) Je perikardiálna dutina zarastená vláknitým tkanivom s vývojom chronickej konstrikčnej (stláčacej) perikarditídy. Zjavenie zlyhania pravej komory vo forme edému dolných končatín, ascites, vysoký venózny tlak. Značená tachykardia, paradoxný pulz s oslabením dychu, nízky krvný tlak.

Kompresia pažeráka je sprevádzaná ťažkosťami pri prehĺtaní, opakujúcim sa nervom - chrapotom hlasu, vagusovým nervom - záchvatmi dýchavičnosti a štekaním kašľa. S nárastom vzoru srdcovej tamponády sa plnenie pulzu a krvného tlaku znižuje, cyanóza sa zvyšuje, objavujú sa chyby a smrť môže nastať.

Bolesť na hrudníku

Bolesť na hrudníku je hlavným príznakom akútnej perikarditídy. Pacienti opisujú tieto bolesti ako akútne, intenzívne, horiace, ktoré sa takmer zhodujú s charakteristickou bolesťou pri akútnom infarkte myokardu. Ožarovanie bolesti pri akútnej perikarditíde je totožné s ožarovaním bolesti pri infarkte. Ožarovanie ľavej ruky, krku, lopatky je charakteristické. Lokalizácia bolesti je vždy retrosternálna, avšak pacienti takmer nikdy nepoužívajú gesto "syndróm uzáverového uzla", čo naznačuje lokalizáciu bolesti. Najdôležitejším rysom bolesti perikarditídy je ich trvanie. Meria sa v hodinách, dňoch a bolesť je trvalá.

Postoj pacienta je charakteristický: má tendenciu sedieť tak, aby jeho kolená boli čo najviac tlačené na hrudník, zatiaľ čo hrudník je obvykle naklonený dopredu. V niektorých prípadoch sa kvôli postihnutiu frenického nervu vyskytujú škytavky s ožiarením bolesti v správnej lopatke a častým plytkým dýchaním. Analýza dýchania je potrebná. Lekár ľahko nájde spojenie medzi hlbokým dýchaním a zvýšenou bolesťou. Charakterizované výrazným zvýšením bolesti pri kašli. V mnohých dielach opisujú ďalšiu povahu bolesti: bolesť nie je výrazná, popísaná ako nepríjemný pocit, ale tiež trvá dostatočne dlho a je spojená s dýchaním.

Napriek štúdiu bolesti v oblasti perikarditídy ich rozmanitosť nepomáha diagnostike len na základe ich prítomnosti, ale umožňuje začať diagnostické vyhľadávanie správnym smerom. V každodennej praxi je lekár povinný na lôžku pacienta vykonať diferenciálnu diagnostiku bolesti pri akútnej perikarditíde s bolesťou pri akútnom infarkte myokardu. Moderný štandard vyžaduje EKG a biochemický krvný test.

V niektorých situáciách si intenzívna bolesť vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s disekciou aneuryzmy aorty a "ostrého" brucha. Keďže diagnostické kritériá pre akútnu perikarditídu (v akútnom období) sú nejednoznačné, v týchto situáciách je indikovaná konzultácia s chirurgom a angiologem.

Dýchavičnosť

Dýchavičnosť sa pozoruje takmer vždy pri akútnej perikarditíde. Dlhodobo sa predpokladalo, že dyspnoe je založené na mechanickom kompresii komôr srdca s exsudátom, ale táto teória nedokázala vysvetliť dyspnoe malým množstvom výlučkov (oddelenie perikardiálnych listov menších ako 1 cm). V súčasnosti sa predpokladá, že aj malý objem tekutiny v perikardiálnej dutine vedie k diastolickej dysfunkcii a miernemu stagnácii v pľúcnom obehu. Zapojenie membrány do procesu vedie k častému plytkému dýchaniu, čo vedie k slabosti dýchacích svalov a prispieva k neúčinnosti vonkajšieho dýchania. Abstinencia príznakov akútnej perikarditídy je sprevádzaná poklesom dýchavičnosti a jeho zániku. Uchovávanie dušnosti pri zmierňovaní zápalu (koniec prvého týždňa je 2. týždeň akútnej perikarditídy) je nepriamym príznakom prítomnosti tekutiny v perikardiálnej dutine.

hypertermia

Hypertermia nemá prísny vzor a v niektorých prípadoch chýba. Avšak väčšina autorov sa domnieva, že subfebril je charakteristický pre klasický variant akútnej perikarditídy. Je ťažké zamerať sa na hypertermiu a tento príznak je zanedbateľný izolovane. Na oddelení terapie RNRMU je. NI Pirogov bola pozorovaná 18-ročnou dievčinou s klinickým obrazom akútnej perikarditídy, u ktorej sa hypertermia na 5 dní opierala o hodnoty 38,3-38,4 ° C. Monotónna povaha teplotnej krivky nebola narušená antipyretickými činidlami. Tento klinický príklad ukazuje, že horúčka je striktne individuálna a je dôležitá pre diagnózu iba v kombinácii s inými príznakmi.

Malé príznaky

Viacerí autori poukazujú na prítomnosť pretrvávajúcej asténie a slabosti v perikarditíde. Tieto príznaky často pretrvávajú po zániku zápalu. Malé príznaky však nemajú nezávislé diagnostické hodnoty.

Auskultúrny obraz akútnej perikarditídy

Hlavným patognomickým symptómom akútnej perikarditídy je hluk z perikardiálneho trenia, ktorý môže byť určený u 60-85% pacientov v prvý deň ochorenia. V nasledujúcich dňoch sa frekvencia detekcie hluku prudko znižuje a tvoria izolované prípady. Perikardiálny trecí hluk je absolútnym znakom jeho porážky a dostatočným základom pre diagnostiku akútnej perikarditídy. Avšak opak nie je pravdivý: absencia hluku z perikardiálneho trenia neznamená absenciu akútnej perikarditídy.

Najlepším miestom pre auskultáciu je ľavý okraj dolnej tretiny hrudnej kosti. Hluk je najlepšie počuť, keď držíte dych. Dýchanie znižuje intenzitu hluku. Nespoľahlivá auskultácia prijímania - očakávané zvýšenie hluku pri stlačení stetoskopu. Naopak naklonenie pacienta vpred výrazne zvyšuje intenzitu šumu. Perikardiálny trecí šum je opísaný ako hrubý šum. V klasickej verzii sa skladá z troch zložiek: prvá je tvorená kontrakciou predsiení a zvukov v presistole, druhá je spôsobená samotným systolom a tretí je kvôli fáze rýchleho uvoľnenia v diastole. Lekár tak počúva hluk v systole a diastole približne rovnakej intenzity. Najdôležitejšou charakteristikou hluku je jeho uloženie na srdcové zvuky. Často výskyt exsudátu spočiatku znižuje amplitúdu šumu a potom vylučuje samotnú príčinu vzniku hluku, pretože zrieďuje trecie listy perikardu. J. Sagrist-Saleda opísal výskyt hluku z perikardiálneho trenia v prítomnosti výpotku, ktorý je možný len pri adhéziách v perikardu. Zvukový záznam obsahuje klasický hluk z perikardiálneho trenia. Napriek tomu, že sa ako metóda výskumu už nepoužívala fonokardiografia, grafický záznam jasne ukazuje amplitúdu a trvanie šumu. Pri pôvodne nezmenených ventiloch závisí zdravosť srdcových zvukov I a II od množstva výtoku. Veľké množstvo výtoku vedie k poklesu zvukových tónov, hoci toto pravidlo nie je absolútne.

Elektrokardiografický obraz pri akútnej perikarditíde

Typické zmeny EKG sa zaznamenali u 80% pacientov. V klasickej verzii prechádzajú zmeny na EKG 4 fázy. Stupeň 1 zodpovedá začiatku akútneho obdobia, ktoré sa vyznačuje nárastom segmentu ST. Najdôležitejšou charakteristikou je súlad vzostupu segmentu ST. Vzostup segmentu ST je vysvetlený subepikardiálnym poškodením myokardu. Druhým dôležitým znakom tohto obdobia - zhodné kombinácia zvýšeného úseku ST pozitívne zub T. Tretí znakom prvého stupňa - depresia PQ intervalu alebo PR, čo ukazuje, predsieňovej poškodenie. Táto funkcia je voliteľná a nie je splnená u všetkých pacientov. Trvanie zmien charakteristických pre prvú etapu, od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. V etape 2 sa segment ST vráti do izoelektrickej línie. Na oddelení terapie RNRMU je. NI Pirogov uskutočnil klinické a elektrokardiografické porovnanie. Nebolo možné nájsť paralely medzi závažnosťou symptómov zápalu a začiatkom druhej fázy. Normalizácia polohy segmentu ST sa nezhoduje s poklesom počtu leukocytov, ESR, poklesom horúčky alebo poklesom objemu exsudátu. Normalizácia polohy segmentu ST sa nezhodovala so zmenou diastolickej dysfunkcie myokardu. V jednej takejto cudzej štúdii bolo poznamenané, že vzostup segmentu ST sa vždy zhoduje s klinickým prejavom ochorenia. V štádiu 3 sa začína vytvárať negatívna vlna T, ktorá bez viditeľných zmien v klinickom obraze sa pozitívne znova mení na negatívnu. Tvorba negatívnej vlny G na EKG sa vyskytuje v rozmedzí niekoľkých dní až niekoľkých týždňov a mesiacov. Paralelná doba medzi trvaním negatívnej vlny T a závažnosťou klinických príznakov nebola zistená. Podobný pohľad na dlhodobú negatívnu vlnu T, t.j. nie ako znak pokračujúcej choroby, vyjadrili iní autori. Štádium 4 je charakterizované úplnou normalizáciou EKG, ale nie je možné s istotou predpovedať čas jej výskytu.

Ak teda všetci autori rozpoznajú špecifickosť zmien opísaných v prvej fáze debutu akútnej perikarditídy, následné zmeny na EKG nemajú nič spoločné s klinickým obrazom. Avšak v každodennej praxi je potrebný lekár na lôžku pacienta so sťažnosťami na bolesť na hrudníku, aby sa vykonala diferenciálna analýza zmien EKG. V prvej etape EKG zmien akútnej perikarditídy je charakteristické zvýšenie segmentu ST, čo je tiež známkou akútneho infarktu myokardu. Pri akútnom infarkte myokardu neobvyklé zmeny PQ intervalu alebo PR, vyznačujúci sa tým nesúhlasný posunutie ST interval a rýchlu tvorbu patologického Q vlny, ktorá je netypické pre perikarditídy zaznamenané na EKG rytmu a poruchy vedenia charakteristické akútneho infarktu myokardu, ale nie akútne perikarditídy.

Medzi kazuistikou treba pripísať potrebu diferenciálnej diagnózy EKG príznakov akútnej perikarditídy a syndrómu skorého repolarizácie. Formálnym dôvodom na to je súbežné zvýšenie segmentu ST. Základom diferenciálnej diagnózy sú dva body: 1) prítomnosť alebo absencia klinického obrazu; jeho absencia umožňuje dôverne povedať o prítomnosti bezpečného syndrómu predčasnej repolarizácie; 2) pomer amplitúdy vzostupu segmentu ST a amplitúdy T vlny vo vedení V6. Veľkosť pomeru amplitúd viac ako 0,24 je charakteristická pre akútnu perikarditídu.

Pri akútnej perikarditíde je dôležitá analýza amplitúdy zubov komplexu QRS. Postupné zníženie amplitúdy naznačuje nárast objemu výlučkov, ale tento príznak nie je absolútny.

Rádiografia hrudných orgánov pri akútnej perikarditíde

Nie je možné určiť charakteristické zmeny u pacienta s akútnou perikarditídou s malým alebo stredným objemom tekutiny v perikarde na snímke hrudníka. Rádio na hrudníku je diagnosticky významné len pre kardiomegáliu, keď je kardiotoraktický index viac ako 50%. Experimentálne sa zistilo, že kardiomegália sa vyskytuje u pacienta s akútnou perikarditídou, keď objem tekutiny v perikarde presahuje 250 ml. V tejto situácii sa lekár stretáva s problémom diferenciálnej diagnostiky pri syndróme veľkého srdca. Neexistuje absolútne röntgenové kritérium pre kardiomegáliu v dôsledku akútnej perikarditídy. Avšak v každodennej praxi je užitočné zmerať uhol medzi tónom srdca a kopulou bránice. Zvyčajne sa meria medzi pravým obrysom srdca a tieňom bránice. Pre exsudát je charakteristický tupý uhol, ktorý viedol k vzniku kardiomegálie. Akútny uhol pravdepodobne naznačuje iné príčiny zväčšeného srdca. Významné množstvo tekutiny v perikardiálnej dutine tvorí klasickú trapézovú konfiguráciu srdca. V klinickej praxi je to však zriedka. V tomto ohľade je pre lekára dôležitý pokus o posúdenie uhla medzi tromi srdca a kopulou bránice.

Pre komplexné posúdenie stavu pacienta je užitočná analýza príznakov pľúcnej hypertenzie: veľkosť druhého oblúka ľavého obrysu a koreňov pľúc. Tieto údaje však nemajú vlastný diagnostiky hodnotu a sú dôležité iba v komplexnej analýzy, ktorá vyžaduje povinné štúdiu o veľkosti mediastíne, najmä u pacientov s podozrením na sekundárne lézie perikardu. Zväčšené mediastinum vždy vyžaduje posúdenie veľkosti lymfatických uzlín alebo známok mediastinitídy, t.j. je potrebná buď röntgenová vrstevná tomografia alebo počítačová tomografia.

Echokardiografia pre akútnu perikarditídu

EchoCG nie je ideálnou diagnostickou metódou na diagnostiku akútnej perikarditídy. EchoCG je ideálny na detekciu exsudátu v perikardiálnej dutine, ale nie je informatívny na zistenie príznakov zápalu perikardiálnych plátov pred fázou depozície vápnika.

Metóda Echo-CG teda umožňuje odpovedať na otázku, či je exsudát a aký je jeho objem.

Efúzia v perikardiálnej dutine sa zistí pomocou akejkoľvek metódy ultrazvukového vyšetrenia srdca. Spravidla je izolovaná minimálna, malá, mierna a výrazná akumulácia výpotku v dutine perikardu. Minimálne zvážte výpotok, ktorý sa prejavuje vznikom echo-negatívneho priestoru v zadnom atrioventrikulárnom sulku. Zvýšením odozvy odozvy na odozvu do 1 cm je možné považovať výpot malý. Vzdialenosť 1-2 cm je definovaná ako stredná perikardiálna výpotok, perikardiálna letákov a divergencie viac ako 2 cm - vyjadrená v perikardiálna výpotok. V niektorých prípadoch existuje potreba presnejšieho kvantitatívneho stanovenia objemu tekutiny v perikardiálnej dutine. V tomto prípade môžete použiť metódy na určenie objemu dutiny ľavej srdcovej komory srdca - vzorky dĺžky plochy, modifikovanej techniky Simpsona atď. Najpresnejšou metódou na určenie objemu výpotku v perikardiálnej dutine je použitie trojrozmernej rekonštrukcie. Objem rekonštruovaného srdca sa odpočíta od objemu rekonštruovanej perikardiálnej dutiny. Avšak táto technika nebola široko používaná kvôli vysokým hardwarovým požiadavkám ultrazvukovej laboratória.

Vlastné pozorovania naznačujú, že diastolická dysfunkcia sa začína rozvíjať, keď objem výlučkov 400 ml.

Echokardiograficky je možné určiť zrútenie kamier. Tento príznak sa objavuje iba pri značných objemoch tekutín a je v skutočnosti jedným z ukazovateľov srdcovej tamponády.

Niektoré biochemické parametre krvi u pacientov s akútnou perikarditídou

Vzhľadom na etiológiu špecifických biochemických markerov akútnej perikarditídy neexistuje. Najživšia diskusia je o dynamike kardiozpecifických enzýmov. Záujem o tento problém je pochopiteľný, pretože v prvom období akútnej perikarditídy je najdôležitejší problém diferenciálna diagnostika s akútnym infarktom myokardu. Predpokladá sa, že pri bežnom priebehu akútnej perikarditídy je možné mierne zvýšenie aktivity ALT, ACT, LDH. Atypické zvýšenie celkovej CPK alebo jej frakcie MV. Avšak niekedy pacienti majú zvýšené hladiny 1-troponínu o 35 a dokonca o 50%.

Zdá sa, že myokarditída spojená s akútnou perikarditídou môže viesť k zvýšeniu hladiny špecifických enzýmov. Úroveň aktivity srdcových enzýmov nie je možné použiť ako absolútne kritérium pre diferenciálnu diagnostiku akútnej perikarditídy s akútnym infarktom myokardu.

Charakteristiky vyšetrenia pacienta s akútnou perikarditídou

Pacient s výraznou akumuláciou tekutiny v perikardiálnej dutine vyvíja paradoxný pulz.

Neprítomnosť paradoxného pulzu u pacientov s ťažkou srdcovou tamponádou je nepriamym znakom interatriálneho alebo medzikomorového defektu alebo aortálnej nedostatočnosti.

Systolické monitorovanie krvného tlaku je veľmi dôležitá výskumná metóda. Vysoká miera zníženia systolického krvného tlaku alebo absolútnych hodnôt systolického krvného tlaku menej ako 100 mm Hg. - indikácia perikardiálnej punkcie.

Po vyšetrení krku je možné určiť opuch žíl počas inhalácie, symptóm Kussmaulu, ktorý je charakteristický pre konstrikčnú perikarditídu.

Hepatomegália, splenomegália, ascites, hydrotorax a opuchy dolných končatín sú typické pre pacientov so srdcovou tamponády či konstriktívnej perikarditídy.

Pri vyšetrení sa vyžaduje analýza postoja pacienta. Výhodná pozícia sedí alebo sedí s dopredným ohybom. Charakterizovaná túžbou priviesť kolená bližšie k hrudníku, pacient položí lavičku pod nohy.

Klasický klinický obraz akútnej perikarditídy

Nástup choroby je akútny. Prvým prejavom je bolesť na hrudníku. Typická akútna bolesť vyžarujúca ramená, lopatka, trapézové svaly. Bolesť je vždy horšia, keď vdychujete, keď kašľujete a prehĺtajte (skúste s dúškom vody). Pacient spí, sedí alebo leží na žalúdku. V akútnom období je možné, ale nie je potrebné, hypertermia, myalgia a menej závažné príznaky.

Niekedy sa začína akútna perikarditída s supraventrikulárnou tachykardiou, zriedkavo s príznakmi spôsobenými srdcovou tamponádou. V týchto prípadoch je vysoká pravdepodobnosť sekundárneho vzniku perikarditídy. Dyspnoe atypické v prvom období.

Komplikácie akútnej perikarditídy: následná konstriktívnej perikarditída - 8-9%, srdcová tamponáda - 15% pacientov hlásené recidivujúce bolesť na hrudníku, - 10-20% (treba považovať za rekurentnej perikarditída), možných porúch srdcového rytmu, ako supraventrikulárna tachykardia alebo fibrilácia - 30 -40%.

Etapy diagnostiky akútnej perikarditídy

V počiatočnom štádiu EKG u 60% pacientov určuje konkávne zvýšenie segmentu ST a depresiu PR segmentu; s veľkým výtokom znižuje napätie zubov.

Echokardiografia odhaľuje výpotok a jeho objem, príznaky srdcovej tamponády.

Pre etiologické diagnózy sa vykonáva pericardiocentesis mikrobiologickým výskumu perikardiálnej tekutiny sa siatie do aeróbnych a anaeróbnych flóry (v kvapalnom médiu). K vylúčeniu neoplastické povahe perikarditídy môže vyžadovať CT hrudníka, stanovenie karcinoembryonálneho antigénu, antigén CA-125.

Diferenciálna diagnostika. Pacienti s myokarditídou môžu tiež sťažovať na bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, horúčku nízkej kvality. Myokarditída je charakterizovaná miernym zvýšením markerov poškodenia myokardu (CK, troponínov).

Dostupnosť perikardiálna výpotok vyžaduje vylúčenie tuberkulóznej perikarditídou, v ktorom je zistená pozitívna kožné testy tuberkulín, vrátane Diaskintest môžu byť röntgenové prejavy pľúcnej tuberkulózy.

Pri hypotyreóze sa tekutina môže akumulovať v perikarde. S hypotyreózou sa hladina hormónov štítnej žľazy znižuje (norma tyroxínu, alebo T₄ - norma - 55-137 nmol / l a trijódtyronín alebo T₃, - 1,50 až 3,85 mmol / l bez T₄ - 5,1-77,2 pmol / l) a hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH, norma 0,0025-100 mU / l) prudko stúpa.

Prvá fáza

Ak máte podozrenie na akútnu perikarditídu, strávte:

• Fyzikálne vyšetrenie: srdce počúvaním (perikardiálna trenie jednotný útlm I a tóny II), meranie krvného tlaku (pokles systolického krvného tlaku v inšpirácie), palpácia vrchol tep (vymiznutie pri tamponáda);
• Diagnostika EKG;
• röntgenové vyšetrenie;
• EchoCG (stanovenie objemu tekutiny);
• kompletný krvný obraz (počet leukocytov, ESR);
• meranie kreatinínu v krvi.

Pri zbere anamnézy je potrebné objasniť použitie prokaínamidu, hydralazínu, izoniazidu a protinádorových liekov. Pri monitorovaní pacientov sa analyzuje dynamika klinických príznakov. Akútna perikarditída vírusovej etiológie, idiopatická, sa vyznačuje znížením zápalu v nasledujúcom týždni. Pri zhromažďovaní histórie a vyšetrenia zistiť prítomnosť základnej choroby (pozorovanie endokrinológa, onkológa).

V prvej fáze je vykonávanie virologického výskumu neúčinné.

V prvej fáze pri zistení lymfadenopatiu ukazuje biopsia lymfatických uzlín, pri detekcii infiltrácie v pľúcach - bronchoskopia alebo počítačovej tomografie hrudníka, rovnako ako PCR (vyhľadávanie Mycobacterium tuberculosis). Objem prvej fáze výskumu je dostačujúca pre diagnostiku a výber stratégie liečby u 90% pacientov.

Druhý stupeň (perikardiocentéza)

Pri perikardiocentéze sú pomerne ťažké náznaky. Vo všetkých situáciách, keď je objem kvapaliny malý (oddelenie perikardiálnych listov menších ako 10 mm), tento zásah nie je metódou prvej voľby. Ak na to trvá ošetrujúci lekár alebo konzultácia, musí byť vykonaná v špecializovanej inštitúcii. Ak perikardiocentéza odoberá tekutinu na analýzu.

Optimálne množstvo výskumnej kvapaliny:

• hematokrit (s hemoragickou tekutinou);
• koncentrácia proteínu (ak je hladina proteínu vyššia ako 3,0 g / dl, mala by sa považovať za tekutý.
• hladina adenozín deaminázy (ADA) (pri hladine viac ako 45 U, má sa zvážiť výpotok tuberkulóznej povahy);
• cytologická analýza (hľadanie atypických buniek);
• naočkovanie na aeróbnu a anaeróbnu flóru;
• PCR pre Mycobacterium tuberculosis;
• stanovenie titra karcinoembryonálneho genového protilátky (iba v prípade vysokej pravdepodobnosti oncoprocess).

Na vykonanie perikardiocentézy existujú tvrdé kontraindikácie:

• objem kvapaliny je malý alebo postupne klesá v dôsledku protizápalovej liečby;
• diagnóza je možná akoukoľvek inou metódou bez použitia perikardiocentézy;
• nekontrolovaná koagulopatia; pokračujúca liečba antikoagulanciami, počet krvných doštičiek menší ako 50x109 / l;
• disekcia aneuryzmy hrudnej aorty.

Druhý stupeň diagnostiky, založený na analýze tekutiny z perikardiálnej dutiny, má veľmi tvrdé náznaky. Táto štúdia je potrebná na potvrdenie tuberkulóznej, purulentnej alebo onkologickej povahy exsudátu. Počet neúspešných perikardiálnych prepichnutí a ich komplikácií sa spoľahlivo znižuje s frekvenciou prerazení najmenej 30 ročne.

Pravdepodobne prvá punkcia perikardu bola vykonaná francúzskym chirurgom D.J. Larry (D.J. Larrey) počas vlasteneckej vojny z roku 1812 v nemocnici v Pavlovsku. Odvtedy boli vypracované jasné pokyny na ich implementáciu.

Európska kardiologická organizácia predpisuje nasledovné:

• EchoCG by vždy mal predchádzať perikardiálna punkcia. Lekár sa musí uistiť, že existujú náznaky pre prenikanie.
• Punkcia sa vykonáva za lokálnej anestézie pod fluoroskopickou kontrolou v podmienkach katetrizačnej laboratória.
• Optimálne miesto punkcie je od xiphoidného procesu. Optimálna dĺžka ihly nie je väčšia ako 17 cm Optimálny smer ihly je smerom k ľavému ramenu pod uhlom 30 ° k povrchu.
• Pohyb ihly dopredu je sprevádzaný ťahom piestu injekčnej striekačky späť, aby sa vytvoril podtlak v striekačke (sú možné vakuové nádoby).
• Ovládanie EchoCG vám umožňuje použiť iný prístup, napríklad 6-7. Medzikostový priestor.
• V čase punkcie je monitorovanie EKG a monitorovanie krvného tlaku povinné.
• Pri značnom objeme kvapaliny sa okamžite neodporúča evakuácia viac ako 1 liter kvapaliny, pretože to môže viesť k akútnej dilatácii pravej komory.
• V niektorých prípadoch, ak je po prvej punkcii vysoká miera akumulácie exsudátu v perikardiálnej dutine, je vhodné inštalovať katéter. Katéter je evakuovaný každých 4 až 6 hodín a katéter musí byť ponechaný, kým objem tekutiny klesne na 25 ml / deň.

Preto je tento zákrok indikovaný pre obmedzený počet pacientov, vyžaduje klinické skúsenosti a nemôže byť považovaný za rutinný. Analýza tekutiny umožňuje vysokú pravdepodobnosť stanovenia tuberkulóznej, purulentnej povahy exsudátu a v niektorých prípadoch aj onkologického procesu.

Tretia etapa (biopsia perikarditídy)

Perikardiálna biopsia sa má vykonať iba s opätovnou akumuláciou exsudátu po nedávnej perikardiálnej punkcii. Optimálna kombinácia drenážnej biopsie. Menej dôsledné je umiestnenie biopsie u pacienta s efúziou (významné množstvo) po dobu najmenej 3 týždňov a etiológia počas tohto obdobia nebola stanovená.

Perikardiálna biopsia sa vykonáva iba počas perikardioskopie, t.j. pacient musí byť v chirurgickej nemocnici. Dohodli sme sa s názorom J. Sargista-Sauleda že prehliadka osrdcovníka a biopsia. - Exkluzívna výskumné metódy, a malo by byť vykonané len v niekoľkých málo prípadoch, v tretej etape stanovenie diagnózy.

Liečba akútnej perikarditídy

• Analgetiká - veľmi účinné NSAID / aspirín (napr., 50 mg diklofenaku 3x / deň perorálne, alebo 400 mg ibuprofénu 3krát / deň orálne..). Medzi iné -paratsetamol ± kodeín (napr., 2 kodidramol 500/30 tablety 4 x / deň.).
• Colchicine 500 μg dvakrát / deň. perorálne (s opakovanými záchvatmi), kortikosteroidmi a imunosupresívami v nízkych dávkach s predĺženými opakovanými záchvatmi.
• Spravte príčinu, ak je identifikovaná.
• Pri masívnom perikardiálnom výpotku pozorujte pacienta z dôvodu rizika tamponády; vyčerpajte podľa potreby.
• V miernych prípadoch sa hospitalizácia nevyžaduje.

Vždy je lepšie buď prísne odpočívať lôžko (v prvých dňoch choroby), alebo odpočívať v polovičnej posteli. Hospitalizácia pacienta je žiaduca, ale ambulantná liečba je niekedy možná. Trvanie benigného režimu sa riadi trvaním bolesti a horúčky, t.j. v typických prípadoch to je niekoľko dní.

Liečba sekundárnej perikarditídy zahŕňa liečbu základnej choroby.

Vírusová a idiopatická perikarditída je liečená nesteroidnými protizápalovými liekmi (NGTVP). Použite jeden z nasledujúcich liekov:

• kyselina acetylsalicylová;
• ibuprofen;
• kolchicín.

Iné lieky sa môžu použiť z NSAID: diklofenak alebo indometacín. Inhibítory cyklooxygenázy (COX) -2 sa zriedkavo používajú kvôli ich nižšej protizápalovej a analgetickej aktivite.

Užívanie aspirínu a NSAID sa má kombinovať s gastroprotekciou - inhibítormi protónovej pumpy, ako je omeprazol.

Pri akumulácii efúzie s použitím diuretík - furosemidu.

V prípade bakteriálnej flóry sa antibiotiká používajú v prípade tuberkulózy na anti-tuberkulózne antibiotiká.

Lieková perikarditída je liečená zrušením liekov a vymenovaním kortikosteroidov.

Post-infarkt a post-traumatická perikarditída sú liečené nesteroidnými protizápalovými liekmi s neúčinnosťou - kortikosteroidmi.

Pri opakovanej perikarditíde sa má etiologická liečba pre určenú príčinu vyskytnúť. Aspirín alebo NSAID zostávajú základom terapie, navyše sa používa kolchicín.

V prípade neúplnej reakcie na aspirín / NSAID kolchicínu a kortikosteroidy môžu byť pridané ako zložky trojité terapie, a nie je nahradiť tieto lieky, aby sa zabezpečilo účinnejšiu kontrolu príznakov.

Pri liečbe pacientov, ktorí vyžadujú dlhodobú aplikácii vysokých dávok kortikosteroidov (prednizón, 15-25 mg / deň), alebo ktoré nereagujú na protizápalovej liečby, môže byť použitý azatioprin.

V prípade hnisavého perikarditídy je povinné inštalovať odvodnenie a používanie antibiotík (napr. Karbapenémy + vankomycín), inak úmrtnosť je 100%.

S ľahkou tamponádiou srdca môžu v dôsledku zápalového procesu účinok NSAID a liečba základnej choroby. Hemodynamické poruchy srdcového tampónu vyžadujú okamžitú perikardiálnu punkciu s odstránením tekutiny. Odporúča sa inštalovať perikardiálnu drenáž, aby sa zabezpečil normálny odtok akumulujúcej sa tekutiny. Hemodynamické monitorovanie sa vykonáva.

Absolútne indikácie pre hospitalizáciu:

• hypertermia;
• rýchlo sa rozvíjajúca srdcová tamponáda;
• nestabilná hemodynamika;
• zapájanie myokardu;
• imunodeficiencie;
• antikoagulačná liečba;
• počiatočný vážny stav pacienta v dôsledku základnej choroby.

Počas obdobia obmedzenia záťaže je dôležitá prevencia trombózy hlbokých žíl.

Je potrebná zvláštna strava.

Existuje nesúlad pri výbere lieku prvej línie na liečbu akútnej perikarditídy. Jeden z popredných odborníkov v oblasti liečby a diagnostiky akútnej perikarditídy J. Sagrist-Sauled sa domnieva, že liek prvej voľby je aspirín vo veľkých dávkach. Doba trvania aspirínu je normalizácia telesnej teploty. Následne, ak príznaky pretrvávajú (výskyt exsudátu, slabosť, indispozícia, pocit nedostatku vzduchu), potom aspirín pokračuje. Ak je aspirín neznášanlivý, liek voľby je ibuprofen. V oficiálnych odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti je liek prvej voľby ibuprofen. Trvanie liečby je až do úplného vymiznutia akýchkoľvek prejavov perikarditídy. Voľba ibuprofenu ako lieku prvej línie je spôsobená minimálnym počtom vedľajších účinkov. Aspirín sa ponúka ako druhá voľba lieku, ale nie je jasné, kedy by mal byť uprednostňovaný. Odborníci vylučujú použitie indometacínu kvôli jeho účinku na koronárny prietok krvi, najmä u starších pacientov.

Je potrebné vykonať gastroprotekciu od prvých hodín liečby akútnej perikarditídy. Začatie liečby akútnej perikarditídy s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) má vysokú úroveň dôkazov (trieda I, úroveň B, tj randomizované štúdie preukázali účinnosť a bezpečnosť liečby akútnej perikarditídy NSAID).

Pri začatí liečby akútnej perikarditídy je potrebné mať na pamäti, že u 24% pacientov v ďalšom období, keď príznaky ustúpia, dôjde k relapsu. Neexistujú žiadne jasné klinické prekurzory opakujúcej sa perikarditídy, avšak pacienti s dlhotrvajúcou horúčkou sú náchylní k relapsu než pacienti s normalizáciou teploty do 5-7. Dňa. Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť relapsu sa odporúča pridanie kolchicínu k liečbe akútnou perikarditídou. Colchicín v rovnakej dávke sa môže použiť ako monodrug v prípade neznášanlivosti na NSAID. Liečba kolchicínom má úroveň dôkazov triedy Pa, úroveň B. Trvanie liečby je až do klesania klinických príznakov.

Jednou z najťažších problémov pri liečbe akútnej perikarditídy je informovaná voľba kortikosteroidov. Klinická prax ukazuje, že kortikosteroidy sú predpísané zbytočne často, berúc do úvahy, že bolesť trvajúca niekoľko dní je základom pre túto voľbu. Spravidla sa používajú nízke dávky prednizónu a trvanie liečby je 7-10 dní. Odborníci Európskej kardiologickej spoločnosti považujú za nevyhnutné ostré obmedzenie indikácií na liečbu kortikosteroidmi, ktoré sa prejavujú iba pacientom vo vážnom stave spôsobenom nestabilnou hemodynamikou, závažným zlyhaním obehu, respiračným zlyhaním. Syndróm dlhotrvajúcej bolesti sa zvažuje v súvislosti s vážnym stavom. Pri dlhodobej bolesti (ako monosymptóm) nie sú kortikosteroidy uvedené. Dávky, ktoré si zvolia lekári, sú malé a predpisujú sa na krátkych tréningoch. V európskych odporúčaniach odporúčala dávka 1-1,5 mg / kg telesnej hmotnosti po dobu najmenej jedného mesiaca. Účel kortikosteroidov naznačuje, že tuberkulóza a purulentná perikarditída sú vylúčené (vysoko pravdepodobné alebo kategoricky) u pacienta. Použitie kortikosteroidov v prvých dňoch (hodín) akútnej perikarditídy je nebezpečné. Ak ich použitie nestabilizovalo stav pacienta, je indikovaný prídavok k liečbe azatioprínom alebo cyklofosfamidom. Obdobie odstránenia pacienta z liečby kortikosteroidmi by nemalo byť kratšie ako 3 mesiace.

Perikardiálna punkcia v akútnom období sa vykonáva striktne podľa indikácií.

Klinické skúsenosti ukazujú, že liečba NSAID je účinná u 90-95% pacientov s perikarditídou. Liečba akútnej perikarditídy aplikáciou ľadu na hrudník a horúce kúpele na nohy má historický význam.

Pacient s akútnou perikarditídou by mal zostať pod dohľadom polyclinického lekára. Počas prvých 12 týždňov sa odporúča opakovať EchoCG (bezbolestné relapsy s akumuláciou exsudátu je možné) na stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu (SRV). Vysoká hladina CRV by sa mala považovať za predchodcu opakovaného výskytu akútnej perikarditídy. Okrem toho je pre lekára dôležitým znakom, ktorý si vyžaduje vyhľadanie prípadnej neidentifikovanej primárnej choroby.

Počas prvých 3 až 6 mesiacov sa ťažká fyzická námaha neodporúča (posilňovňa, zdvíhanie atď.). Neexistujú žiadne obmedzenia pre bežné cvičenie.

Prognóza srdcovej perikarditídy

Mnohí pacienti s akútnou perikarditídou (vírusovou alebo idiopatickou) majú dobrú dlhodobú prognózu. Pri exsudatívnej perikarditíde prognóza závisí od etiológie. Veľké exsudáty sú častejšie spojené s bakteriálnymi a neoplastickými procesmi. Významné chronické idiopatické výpotky (3 mesiace) majú 30-35% riziko vzniku srdcovej tamponády.